醫(yī)保實時結(jié)算的實際問題

醫(yī)保的根本使命，是保障病人看得起病。醫(yī)保中心、醫(yī)院、病人之間，形成了一個三角關(guān)系。這個三角如何保持穩(wěn)定和平衡，特別是推進(jìn)三者之間信息的透明化與均等化，使得三者之間形成有效的制約和監(jiān)管，已顯得尤為急迫。

從今年“五一”開始，北京職工醫(yī)保年度最高支付限額提高至30萬元。除了報銷額度提升之外，首都市民的醫(yī)保結(jié)算模式也正在悄然發(fā)生著變化——“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”正在從最初的試點階段轉(zhuǎn)向大范圍鋪開。北京市自2009年開始啟動醫(yī)保實時結(jié)算試點，看病不用墊付全部醫(yī)藥費，而是直接由醫(yī)保按比例報銷，讓老百姓切實感受到了便利和好處。

目前，市民拿著社保卡在部分試點醫(yī)院進(jìn)行門診看病，就可以實時報銷醫(yī)療費用，不必再像以前那樣把一大堆票據(jù)(包括病歷、處方、收據(jù)、化驗單等)完好地保存起來交由單位去社保中心集中辦理報銷。醫(yī)保實時結(jié)算后，不僅報銷周期大幅縮減(從過去的幾個月縮短到實時)，而且極大地方便了患者。

根據(jù)北京市人保局公布的消息，2010年上半年，北京將提前實現(xiàn)全市1800余家定點醫(yī)療機構(gòu)開通門診持卡結(jié)算功能，全市參保人員均可實現(xiàn)“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”。目前，社保卡實時結(jié)算的領(lǐng)域暫時限定在門診，預(yù)計在今年第三季度，住院也將啟用社保卡結(jié)算功能，屆時社保卡將正式取代“藍(lán)本”。

作為一項“民生工程”，醫(yī)保實時結(jié)算的背后需要完備的信息系統(tǒng)作為支撐，要通過信息系統(tǒng)將醫(yī)院與醫(yī)保中心對接起來。與組織內(nèi)部的信息化建設(shè)相比，跨組織的信息化建設(shè)往往會尤其困難。要讓全市1800余家定點醫(yī)療機構(gòu)開通門診持卡結(jié)算功能，可以想象其背后的工作量和工作難度該有多么巨大——不僅是IT技術(shù)的應(yīng)用、IT系統(tǒng)的實施，還要對原有的管理體制、工作模式和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改革與創(chuàng)新。圍繞醫(yī)保實時支付，醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方如何求得新的平衡，一些問題也隨之顯現(xiàn)，急待有關(guān)各方共同破解。

強勢的醫(yī)保

《計算機世界》報采訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在實施醫(yī)保系統(tǒng)的過程中普遍感覺很痛苦，在患者心目中處于強勢地位的醫(yī)院，在醫(yī)保面前也變成了受鉗制的“弱者”。

“夜里12點，醫(yī)保中心的人給我打電話讓我去結(jié)賬，我絕對不敢不去。”一位醫(yī)院主管抱怨。任何一家醫(yī)院都要對醫(yī)保中心畢恭畢敬。為什么?

一方面是因為醫(yī)保“有錢”，它掌握著醫(yī)院大概三分之一的財務(wù)收入。在北京對于一個普通的二級醫(yī)院，醫(yī)保中心支付給醫(yī)院的報銷金額一般在一億元左右，三級醫(yī)院的醫(yī)保金額就更大了，任何一個院長都不敢忽視如此龐大的醫(yī)保群體。另一方面，全民醫(yī)保是國家的大政方針，是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，很少有醫(yī)院敢于違背這一主旋律。

按理說有了“一把手”的高度重視，醫(yī)保信息化應(yīng)該能夠做得比較好了，但事實并非如此。有知情人士介紹，江、浙、滬等南方城市號稱是醫(yī)院信息化比較領(lǐng)先的，但是那里的醫(yī)保信息系統(tǒng)依然很“亂”。據(jù)了解，江蘇省人民醫(yī)院要與三十余種醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對接，譬如: 市醫(yī)保、省醫(yī)保、商業(yè)保險等都要接，而且這些家醫(yī)保各自的拆分方案、付費原則都不一樣，醫(yī)院必須逐一滿足系統(tǒng)對接的要求。

在醫(yī)保中心這個強勢的“婆婆”面前，醫(yī)院就像是個“小媳婦”。

醫(yī)保中心與醫(yī)院簽合同的時候是很強硬的，有些內(nèi)容在不少醫(yī)院看來完全是“不平等條約”; 一旦簽完合同，報銷的賬期可以無限期延長，醫(yī)保中心還可以找出很多理由拒付，甚至罰款。很多醫(yī)院呼吁，醫(yī)保中心不能高高在上、盛氣凌人，而是應(yīng)該與各家醫(yī)院充分溝通、協(xié)商對話; 在溝通的過程中，衛(wèi)生行政主管部門要起到橋梁紐帶的作用，代表醫(yī)院的利益，與醫(yī)保中心進(jìn)行磋商，把醫(yī)保結(jié)算方案做得更好、更合理。

“但事實上，醫(yī)保中心根本不把衛(wèi)生局當(dāng)回事，衛(wèi)生局的人想約醫(yī)保中心會談都很難。”北京市公共衛(wèi)生信息中心一位知情人士抱怨。

醫(yī)保的壓力也是動力

醫(yī)保的強硬，或許是源于作為保險支付方本能的反應(yīng)。

在《計算機世界》報的采訪中，很多醫(yī)院也都坦承，醫(yī)保確實強力推動了醫(yī)院整體信息化建設(shè)的迅速發(fā)展，是醫(yī)院信息化快速發(fā)展的主要動因。醫(yī)院為了與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對接，都積極改進(jìn)或提升了醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)。

經(jīng)過多年的嘗試，醫(yī)保確實對于規(guī)范醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程起到了重要作用，既避免了醫(yī)療資源的浪費，又能優(yōu)化流程。總后衛(wèi)生部信息中心原主任寧義舉了一個典型的例子，比如: 患者要在今天早上10點做手術(shù)，但是早上8點的藥已經(jīng)開出來了，因為早上8點還在執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，術(shù)后醫(yī)囑尚未開出。按照規(guī)定手術(shù)前要禁食禁水，因此早上8點的藥患者并未服用。也就是說，患者雖然并未服用早上8點的藥，但是醫(yī)院收費時卻算上了這個藥。醫(yī)保查出這個問題后，就要對醫(yī)院罰款50萬元，醫(yī)院當(dāng)然很冤枉，因為醫(yī)院的信息系統(tǒng)中流程就是這么定的，這就要對信息系統(tǒng)中的流程進(jìn)行優(yōu)化。所以，通過醫(yī)保的監(jiān)督審查，確實規(guī)范并優(yōu)化了醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程。

此外，醫(yī)保的費用支付制度在相當(dāng)大程度上遏制了“大處方”、“高收費”和重復(fù)檢查、檢驗，緩解了老百姓“看病貴”的問題。

通過醫(yī)保的監(jiān)管和促進(jìn)，使醫(yī)院的管理更加科學(xué): 從粗放走向精細(xì)、從模糊走向精確、從片段走向全程管控。確實如此，強勢的“婆婆”能讓“小媳婦”變得乖巧; 另一方面，面對強勢 “婆婆”的一些嚴(yán)苛要求，“小媳婦”只有聽命執(zhí)行的份兒，卻不能與“婆婆”平等交流和對話，以至于醫(yī)院認(rèn)為一些正當(dāng)?shù)臋?quán)益，在醫(yī)保面前得不到申訴和主張。

誰來監(jiān)管醫(yī)保?

“我們醫(yī)院是最早試點的醫(yī)院之一。為什么要做這個事情，就是因為我們看到這是必然趨勢。”一位試點醫(yī)保實時結(jié)算的三甲醫(yī)院信息中心主任如是說。“醫(yī)院為什么做這個事情，因為這是人民的生命線，我們要是不把這個事情做好以后就很難生存了，正是基于這樣的認(rèn)識，我們愿意好好去做這件事情。”

平心而論，對于醫(yī)保的制約和監(jiān)督，醫(yī)院是愿意接受的，前提是這種制約和監(jiān)督要公平合理。以往，只有病人和醫(yī)院的兩方機制，現(xiàn)在則是三角關(guān)系——病人、醫(yī)院、醫(yī)保，在這三方中，醫(yī)院的醫(yī)療行為有衛(wèi)生局在監(jiān)管，病人可以去消協(xié)投訴和維權(quán)，唯獨醫(yī)保沒人管，那么誰來監(jiān)管醫(yī)保?誰來約束醫(yī)保的行為?

醫(yī)保名義上是代表老百姓的利益，來制約醫(yī)院，但實際上并非如此。在丁香園論壇上，有網(wǎng)友留言說: “我現(xiàn)在西南部某城市三甲醫(yī)院工作，據(jù)說本地市醫(yī)保辦上過中央電視臺的光榮榜，理由是節(jié)余大，可能是這個原因，醫(yī)保辦更變本加厲地爭先進(jìn)。對醫(yī)院限制醫(yī)保病人住院均費，去年因為本醫(yī)院醫(yī)保病人住院費用超標(biāo)，被市醫(yī)保中心扣掉500萬，今年院醫(yī)保辦為了應(yīng)對，限制每科醫(yī)保病人的住院均費及門診均費，某外科門診均費60多元，開個腹部黑白B超就接近40元了，別說抽血化驗、拿藥了，住院費用限制在5000元，弄得大家對醫(yī)保病人都是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，專科問題一解決趕快讓他出院，會診一看是醫(yī)保病人，個個都推脫不敢要，怕超費。不知道大家是否有這樣的困惑: 一邊在著解決老百姓看病難的問題，一邊又有這樣的限制，醫(yī)生應(yīng)該怎么辦?”

按照人社部和財政部的規(guī)定，各地的醫(yī)保基金要留有一部分備用金，保證能夠支付參保人員9個月的醫(yī)保費用，并不是越多越好。去年北京醫(yī)保資金也結(jié)余了175億元，據(jù)稱這與全市參保人員9個月的醫(yī)保費用恰好相當(dāng)。

可以看出，有些地方的醫(yī)保并沒有從患者的利益出發(fā)，而是單純追求自身的利益。那么，誰來代表患者的利益來監(jiān)管醫(yī)保?賬期無限期延長、巨額資金運作無人監(jiān)管、存在資金漏洞……這些問題誰來管?醫(yī)保屬于保險行業(yè)，所有的保險公司都有保監(jiān)會在監(jiān)管它，醫(yī)保誰來管?是否需要引入第三方，代表患者的利益來監(jiān)管醫(yī)保?

“近幾年，我國醫(yī)保高速發(fā)展，其中必將產(chǎn)生不平衡與不協(xié)調(diào)，我們需要在高速發(fā)展中逐步探索適合我國國情的新模式與新機制。”寧義表示。

【建議】醫(yī)保監(jiān)管部門要代表患者的利益對醫(yī)保資金進(jìn)行監(jiān)管，保障參保人員的合法權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保以及代表患者利益的醫(yī)保監(jiān)管部門之間的三方制衡。

實時結(jié)算技術(shù)方案遭遇質(zhì)疑

某三甲醫(yī)院是北京市醫(yī)療保險持卡就醫(yī)、實時結(jié)算的第一批試點單位。“在歷時幾個月的實施過程中，我們始終感覺很窩火。”該醫(yī)院信息化負(fù)責(zé)人說，“單就技術(shù)方案而言，我們都覺得不合理。在信息化方面，醫(yī)保中心同樣很強勢。”

據(jù)介紹，在北京市醫(yī)保實時結(jié)算所采用的技術(shù)方案中，醫(yī)保作為中心，在醫(yī)院安裝前置機(單機)，所有的前臺要用這個前置機交換。而且前置機全都是單機，沒有雙機熱備方案，兩臺前置機服務(wù)器相互切換要15分鐘。這也就意味著，醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)成為醫(yī)保數(shù)據(jù)能否實時成功上傳的關(guān)鍵，穩(wěn)定性較差。

“醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)或者交換機肯定會有出問題的時候。而一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)保能把所有責(zé)任、所有風(fēng)險全都推到醫(yī)院的頭上。”一位醫(yī)院信息中心主任如是說。據(jù)介紹，如果是醫(yī)保的網(wǎng)絡(luò)或前置機出現(xiàn)問題，服務(wù)商首信公司負(fù)責(zé); 否則，如果是其他地方出現(xiàn)問題，醫(yī)保不僅不給報銷，還要處罰醫(yī)院。

“這樣的規(guī)定貌似責(zé)任分得很清楚，實際上，一旦出現(xiàn)問題后責(zé)任就分不清了。”很多CIO的擔(dān)憂不無道理。因為恰恰就在北京市醫(yī)保實時支付試點階段時，一家試點醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)器就被人給黑過。“你說這是誰的責(zé)任?我覺得是說不清楚，因為它本身可以被遠(yuǎn)程控制。”一位醫(yī)院CIO認(rèn)為，“前置機是醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)的延伸，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)保中心就可能不檢討自己架構(gòu)的問題、不檢討自己安全性的問題，而是把責(zé)任全都推給醫(yī)院。”

京城某知名醫(yī)院計算機室主任說: “技術(shù)上的疼痛我們感受得更多一些，除了心態(tài)上的強勢外，最根本的原因在于醫(yī)保既不了解醫(yī)院的業(yè)務(wù)，也不了解醫(yī)院的IT，醫(yī)院得‘教育’和‘培訓(xùn)’醫(yī)保。”他同時認(rèn)為，就北京而言，這么多年來，醫(yī)保還是有進(jìn)步的。最早的時候，要求藥品必須要用醫(yī)保的編碼，不允許改藥名。后來發(fā)現(xiàn)，這一要求雖然方便了醫(yī)保結(jié)算，但卻不適合臨床使用，于是就不做這種要求了。

上海早在十年前就實現(xiàn)了醫(yī)保實時結(jié)算，北京為什么這么難?“北京的醫(yī)保體系比較復(fù)雜，因為它是市、區(qū)兩級統(tǒng)籌，屬于多對多; 而上海則是一級統(tǒng)籌，屬于一對多。”上海申康發(fā)展中心醫(yī)療部主任、醫(yī)聯(lián)中心主任于廣軍表示。解放軍總醫(yī)院計算機室主任薛萬國也對此問題有著長期的思考: “對比一下就會發(fā)現(xiàn)，差別還是很大的。”第一，北京醫(yī)保和十年前的上海醫(yī)保相比，它對醫(yī)療的滲透更大。也就是說，醫(yī)保不僅要讓醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)與其對接上，還要控制醫(yī)生，要提示用藥目錄、要提示用藥量、要有診斷，這些問題在過去是沒有的。對醫(yī)療的滲透越強，涉及面越廣，就要涉及到醫(yī)療流程內(nèi)部的管理和行為，這就造成系統(tǒng)實施更加高難、更加復(fù)雜。第二，北京醫(yī)保采用的技術(shù)方案比上海的技術(shù)要復(fù)雜。對于大面積推廣的東西不能復(fù)雜，要追求簡單化，越簡單越好。北京醫(yī)保采用磁條卡刷卡的方式，這種方式的好處是安全性高，但是帶來的問題是接口復(fù)雜; 如果反復(fù)刷的話，讀卡機很容易損壞。

現(xiàn)在反思來看，必須搞清楚的一個關(guān)鍵問題是: 醫(yī)保到底應(yīng)該管什么?

在醫(yī)院看來，醫(yī)院只要把費用給醫(yī)保中心傳上去，并保證傳上來的數(shù)據(jù)符合醫(yī)保的技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)就行。醫(yī)保的系統(tǒng)完全沒有必要延伸到醫(yī)院內(nèi)部、延伸到醫(yī)生，而且醫(yī)保對醫(yī)院內(nèi)部的業(yè)務(wù)流程并不了解。

那么，在制定技術(shù)方案之前，醫(yī)保是否對醫(yī)院進(jìn)行了充分的調(diào)研呢?《計算機世界》報采訪多家醫(yī)院CIO，他們給出的答案是否定的。“雖然有試點的過程，但是從一開始試點的時候?qū)嵤┓桨妇鸵呀?jīng)定完了，醫(yī)院的任務(wù)就是按照這個方案按部就班地執(zhí)行。”“醫(yī)保相關(guān)人員曾到我們醫(yī)院調(diào)研過，我們也提出了一些問題，但是醫(yī)保對這些業(yè)務(wù)問題未必能夠深刻理解。”“不知道他們調(diào)研誰了，反正自打我接觸這件事情，方案就是那個樣子。”某位醫(yī)院CIO說。

【建議】醫(yī)院是醫(yī)保系統(tǒng)的最終用戶，醫(yī)保部門應(yīng)在廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，認(rèn)真聽取用戶方的意見。

首信一家獨大

首都信息發(fā)展股份有限公司(以下簡稱“首信”)是北京市社保卡系統(tǒng)應(yīng)用的集成服務(wù)商，負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)改造、軟件系統(tǒng)升級、醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)的接口設(shè)計、服務(wù)網(wǎng)點建設(shè)、售后維護等工作。各大醫(yī)院的CIO們對首信的抱怨和不滿尤為嚴(yán)重，首信對醫(yī)保信息系統(tǒng)的支持服務(wù)讓人擔(dān)憂。

醫(yī)院CIO們呼吁，醫(yī)保中心應(yīng)該引入商業(yè)化的運作機制，公布醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)、自己建好醫(yī)保的服務(wù)器，然后采用公開招標(biāo)的辦法，選擇兩三家有競爭力的IT企業(yè)與其合作，它們的產(chǎn)品和服務(wù)都要符合醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，如果不符合標(biāo)準(zhǔn)就要被淘汰出局。退一步講，即便是不能實現(xiàn)多家制衡，醫(yī)保中心也要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管機制和IT服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對首信進(jìn)行監(jiān)督和管理，不能隨便放權(quán)給首信，首信絕對不能代表政府。“現(xiàn)在的情況是，首信的人就代表了醫(yī)保中心，沒有具體部門對其進(jìn)行監(jiān)督與管理。”

此外，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的運營維護體系不透明，收費混亂。某三甲醫(yī)院信息中心主任介紹，我們醫(yī)院每年的維護費需要三四萬元。“沒辦法，這個售后維護的合同必須得簽，不簽也行，如果你那里出問題了，首信就一天以后再給你處理，急死你; 如果你花錢簽了合同，首信就能夠保證你幾小時之內(nèi)修好、正常運轉(zhuǎn)。”

“就醫(yī)保系統(tǒng)來講，是政府出錢向首信購買IT服務(wù)，首信有義務(wù)、有責(zé)任保證這些IT系統(tǒng)的正常運行，現(xiàn)在反過來首信還要收錢才能保證系統(tǒng)正常運行，這簡直是沒有道理!”某三甲醫(yī)院信息化負(fù)責(zé)人表示，“如果是醫(yī)保中心來向我收錢，我同意，我可以把錢交給醫(yī)保中心，然后醫(yī)保中心按照統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來要求首信。”

譬如說合同中的“上門服務(wù)”，這里所說的“門”究竟是哪個“門”?“人家只是上了計算機室或者說信息中心的‘門’，而不是所有收費點的機器所在的‘門’。”某醫(yī)院信息中心主任說。這些看似可笑的問題充分體現(xiàn)了醫(yī)保IT服務(wù)的不成熟與不規(guī)范，CIO們呼吁政府盡早制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

讓醫(yī)院CIO們普遍困惑的是: “首信收取的服務(wù)費非常混亂，沒有統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)，收費多少還要看醫(yī)院的砍價能力。”首信將售后服務(wù)劃分為A、B、C三個等級:A類是軟件加硬件都管; B類和C類是只管硬件、不管軟件，或者只管軟件、不管硬件。CIO們認(rèn)為，這種劃分一是很可笑，IT運維哪有把軟硬件割裂的?二是毫無根據(jù)，絕對不是政府行為，也沒有政府的控制和監(jiān)管。

雖然劃分了三個等級，但這只是一個大體的框架，具體的金額還可以商談，同樣是A級，可能這家醫(yī)院交給首信的服務(wù)費是20萬元，另外一家醫(yī)院卻要交30萬元。“定價原則是什么我們?nèi)徊恢炔煌该鳌⒁膊还健！币晃蝗揍t(yī)院信息中心主任無奈地表示。

【建議】系統(tǒng)投入使用后的運行和維護工作相當(dāng)重要，醫(yī)保部門應(yīng)引入競爭機制，制定一套嚴(yán)格的監(jiān)管機制和IT服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對IT服務(wù)商進(jìn)行監(jiān)督和管理。

每周衛(wèi)事

北京: 6月底醫(yī)保卡將覆蓋1800余家定點醫(yī)療機構(gòu)

截至目前，北京市城八區(qū)已經(jīng)發(fā)放社保卡300余萬張，400余家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了持卡就醫(yī)實時結(jié)算，累計接待持卡就醫(yī)人員200余萬人次，實時結(jié)算門診費用約達(dá)3.38億元。

目前，其他遠(yuǎn)郊區(qū)縣也陸續(xù)啟動了社保卡前期的準(zhǔn)備工作，預(yù)計在今年6月底前全市1800余家定點醫(yī)療機構(gòu)將全部開通門診持卡結(jié)算功能。全市參保人員可實現(xiàn)“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”。

另外，北京市人社局還將對醫(yī)院提供的單據(jù)進(jìn)行內(nèi)容修改，增加了自費、起付線、年度內(nèi)大額醫(yī)療費用互助資金累計支付和余額等相關(guān)內(nèi)容。其中，“年度內(nèi)大額醫(yī)療費用互助資金余額”就是年度內(nèi)還能報銷的錢數(shù)。而這一修改后的費用單據(jù)，將于今年5月1日啟用。

佛山: 8家醫(yī)院可刷廣州醫(yī)保卡

4月20日，廣佛首批醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽約儀式舉行，佛山第一人民醫(yī)院等8家醫(yī)院被確定為廣州在佛山的定點醫(yī)院。同時，即日起，廣州市民到佛山看病住院，可刷卡即時結(jié)算，無需墊付報銷，跟在家門口看病一樣方便。

據(jù)悉，今年3月底，廣東省醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理系統(tǒng)啟動。佛山市社保局和珠江醫(yī)院成首批試點機構(gòu)，佛山市民也有望于近日在珠江醫(yī)院就醫(yī)時，率先享受實時報銷。據(jù)稱，現(xiàn)佛山在廣州共有30家醫(yī)保定點機構(gòu)，力爭今年7月1日前，佛山市民前往這30家廣州定點醫(yī)院，也可享受實時報銷。