神木醫(yī)改“政府賺錢”的真實語境

民生保障上來之后，老百姓無后顧之憂，敢消費、敢投資，生產(chǎn)和工作積極性都調(diào)動起來了

一年前，神木“全民免費醫(yī)療’引發(fā)全國關(guān)注，這個陜北資源強(qiáng)縣的民生實驗，能否為中國艱難的醫(yī)改帶來一種成功模式?

5月30日，陜西省神木縣委書記郭寶成率神木醫(yī)改小組，在北京師范大學(xué)一間會議室里，向來自內(nèi)地和香港共5所學(xué)校，7家國家智囊機(jī)構(gòu)的專家舉行了一天的推演。

“如果算經(jīng)濟(jì)賬的話，政府其實是賺了一大筆。”郭寶成引以為豪地說。

政府賺錢的邏輯

不過，盡管專家們對于這個“全民免費醫(yī)療政府賺錢”的命題饒有興致，卻一時找不到一個好的突破口來提問。因此，郭寶成應(yīng)答有余。

“對于這個高回報的問題，以后會組織具體研究。”北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院院長張秀蘭適時解圍。

當(dāng)然，這個論點也并非郭寶成隨口而出。

會后，郭寶成向《瞭望東方周刊》列舉了神木經(jīng)濟(jì)在醫(yī)改第一年的相關(guān)數(shù)據(jù)：“神木縣是2009年陜西省受金融危機(jī)影響最大的縣，但是我們的消費增長22％，財政總收入凈增21億元，農(nóng)民人均純收入保守來說增長1000元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入保守來說增長3000元。”

郭寶成認(rèn)為，這些數(shù)字增長與“全民免費醫(yī)療’’改革有“直接或者間接”的關(guān)系。“結(jié)合醫(yī)改實際運行一年來的情況，以及就我個人的感覺和認(rèn)識，算經(jīng)濟(jì)賬的話可以證明民生投資是高回報投資。”郭寶成還補(bǔ)充了一個條件：我們不僅有免費醫(yī)療，還有12年免費教育等“民生十大工程”。

神木全民免費醫(yī)療自去年3月實行，其基本規(guī)則是：住院治療的病人實行住院報銷起付線制度，起付線以下住院醫(yī)療費用本人自付，超出部分予以報銷，但每人每年累計報銷醫(yī)藥費不超過30萬元。起付線標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院每人次200元，縣級醫(yī)院每人次400元，縣境外醫(yī)院每人次3000元，超出部分全部報銷。

截至今年2月底，神木縣實施“全面免費醫(yī)療”累計報銷住院醫(yī)藥費1，43億元，全縣居民人均補(bǔ)貼400元左右，遠(yuǎn)高于我國新醫(yī)改方案中到20lO年人均補(bǔ)貼達(dá)到120元的標(biāo)準(zhǔn)。

“花了1，5個億，把老百姓看病的問題解決了。民生保障上來之后，老百姓無后顧之憂，敢消費、敢投資，生產(chǎn)和工作積極性都調(diào)動起來了，”郭寶成對本刊記者說，“從政治建設(shè)，從和諧社會建設(shè)這些方面來講，民生投資也是一個高回報的投資。”

中國醫(yī)療保險研究會副秘書長李靜湖對《瞭望東方周刊》表示：“這個結(jié)論應(yīng)該是成立的，邏輯上也說得通……只是神木醫(yī)改時間才一年，還很難拿出足夠的數(shù)據(jù)。”北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院副教授金承剛對《瞭望東方周刊》表示：“從人力資源的角度來看，‘民生投資是高回報投資’是成立的。”

北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩等人曾經(jīng)以國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險入戶調(diào)查的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，取了三萬人的數(shù)據(jù)作為樣本研究，得出結(jié)論：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后家庭總消費增長了5％～9％。

神木醫(yī)改的面子和底子

郭寶成的“高回報論”引來歡呼者眾多。也有人將信將疑。

一些評論認(rèn)為，神木醫(yī)改的成功不在于醫(yī)改本身，而在于堅持醫(yī)療事業(yè)的公益性，加大政府投入，贏得了民心。但同時也有人擔(dān)憂神木醫(yī)改重蹈英國免費醫(yī)療被民眾“先揚后抑”的覆轍。

神木醫(yī)改中，“醫(yī)保”“醫(yī)療”“醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動的后二者，被人關(guān)注得相對較少。

比如，對于藥品生產(chǎn)、采購、銷售等涉及藥品改革環(huán)節(jié)，在神木這樣縣一級層面上并無太多制度創(chuàng)新和發(fā)揮的空間。醫(yī)療方面，由于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，神木基本上按照國家、陜西省等各級政府的政策落實。

神木醫(yī)改選擇以“老百姓的需求”為突破口，避開了“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”兩方面改革的困擾。

郭寶成對本刊記者解釋說：“我個人覺得搞醫(yī)改不能首先從醫(yī)改(指醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革)和藥改下手，而是直接從老百姓的需求下手。”在他看來，醫(yī)療和藥品的改革是個非常麻煩的事情，神木一直在避免被繞進(jìn)去。

在醫(yī)療市場上，神木縣已經(jīng)具備很充分的競爭。在最終入圍神木縣‘‘全民免費醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)”的7家縣境內(nèi)醫(yī)院中，只有神木縣醫(yī)院一家公立醫(yī)院。

“這種供方格局挺有意思!”衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所醫(yī)院改革與管理研究室主任李衛(wèi)平不由得發(fā)出這種感慨，“這可以減少政府對供方控制的成本，有些東西是市場能解決的。在實踐過程還可以著重觀察。”

中國社會科學(xué)院社會政策研究中心副主任楊團(tuán)則將這種體系和市場格局稱為神木醫(yī)改的“天賜良機(jī)’’。

當(dāng)然，對于神木醫(yī)改的操刀者來說，由于“大氣候”所限，有些方面也是無能為力。“醫(yī)藥”“醫(yī)療”的一些更微觀層面，也是他們涉及相對較少的。

神木縣康復(fù)辦主任張波對《瞭望東方周刊》舉例表示：“有些藥品價格被人為抬高，利潤空間太大，但是只要符合國家限價，縣級層面只能照辦。盡管知道這里面有一筆很大的浪費。”

研討會上，衛(wèi)生部一處級官員突感與會專家討論“苗頭”不對，且因不適應(yīng)“有公開媒體在場”而早早離場。

學(xué)習(xí)神木好榜樣

“高回報論”被大眾熱議之前，就已經(jīng)有很多人呼吁“學(xué)習(xí)神木好榜樣”。學(xué)習(xí)神木，我們到底該學(xué)什么?

作為研討會“神木醫(yī)改與政府創(chuàng)新”議題的主持人，國家民政部社會福利與慈善事業(yè)促進(jìn)司司長王振耀始終保持很大的激情。他花了十多分鐘的時間，講了他對神木醫(yī)改考察后獲得的四點啟示：

改革應(yīng)該以老百姓的需求為出發(fā)點、突破口；神木醫(yī)療保障不僅打破了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，還拉平了公務(wù)員與普通老百姓的報銷待遇，其中涉及諸多體制和機(jī)制的創(chuàng)新，神木醫(yī)改涉及的很多方面都有數(shù)據(jù)測算作支撐，而現(xiàn)在很多地方政府不愿意算賬，靠經(jīng)驗主義，習(xí)慣人云亦云；神木醫(yī)改過程中摒棄了傳統(tǒng)的行政管理方法，開始靜悄悄地探索向以“標(biāo)準(zhǔn)化管理”為要義的現(xiàn)代化行政管理轉(zhuǎn)型。

講完之后，王振耀感慨萬千，起身向坐在對面的“神木醫(yī)改夢之隊”郭寶成一行表示敬意：“神木醫(yī)改是中國福利建設(shè)史上的—個圣典，”神木醫(yī)改讓官民站在了—條線上，促進(jìn)了和諧社會的建設(shè)。

按照王振耀的計算，如果采用神木的標(biāo)準(zhǔn)實行改革，全國只需要4300億元就可以實現(xiàn)全民免費醫(yī)療。

這種積極公布答案的行為是需要勇氣的，王振耀坦言，為此他受到很多認(rèn)識的和不認(rèn)識的人的質(zhì)疑，甚至嘲笑。

但是，對于王振耀的四點啟示認(rèn)同者卻不少。對神木醫(yī)改有過長期實地調(diào)研的張秀蘭，就特別看重神木醫(yī)改在科學(xué)管理上的創(chuàng)新和突破。

神木縣與西安交大合作研發(fā)的慢病管理系統(tǒng)受到張秀蘭很高的評價。通過這套精細(xì)化的管理系統(tǒng)可以得到很多醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)，進(jìn)而可以測算出診斷費用。“這套體系是可以復(fù)制的。至于報銷標(biāo)準(zhǔn)和比例等，各個地方應(yīng)因地制宜。”

神木的解題思路并不繁瑣，甚至只能用“樸素”來形容。為什么其他的地方的精英就想不出來呢?

在一些公益性事業(yè)被當(dāng)作賺錢利器的時候，醫(yī)院也未能幸免。

在五月底的一篇新聞報道中，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波就直言不諱地指出，“最關(guān)鍵的一點，就是錯誤地把醫(yī)院當(dāng)成企業(yè)來管理，認(rèn)為醫(yī)院是要賺錢的。但醫(yī)院實際上是公益機(jī)構(gòu)，短期是要花錢的，長遠(yuǎn)來看是增強(qiáng)國力的。”

廖新波為廣東醫(yī)改想了一個模式一“神木的理念，香港的方向”：政府埋單請醫(yī)術(shù)好又敬業(yè)的醫(yī)生，像神木一樣全民免費醫(yī)療，制定一系列配套政策，買便宜又有效的藥。“這種體制下，誰不想技術(shù)提高，誰不想有好口碑，誰想治死人?”

這位衛(wèi)生系統(tǒng)帶理想主義的地方要員，說出了各個利益相關(guān)者的心聲。但是何為“香港方向”卻并不明了。

香港大學(xué)社會學(xué)系博士劉珮欣說：“香港的醫(yī)療制度可能不是太差，但也不是太好，那只是一個可以參考的模式。”香港的“富可敵國”沒有人會懷疑。然而，香港高報銷率的醫(yī)療模式，由于近年來醫(yī)療費用的持續(xù)快速上升已經(jīng)對政府造成很大的壓力。

2006年內(nèi)地醫(yī)改呼聲呈現(xiàn)蓬勃之勢時，對醫(yī)改模式的討論也非常多。時任香港醫(yī)院管理局專業(yè)事務(wù)及運作總監(jiān)張偉麟在一次論壇上直陳難處：“過去十多年醫(yī)療融資一直是備受討論的課題，我們的公共醫(yī)療體制高補(bǔ)貼低收費的情況是難以持續(xù)的。”

神木縣將各種醫(yī)療保險制度加以整合，然后統(tǒng)一向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行采購。這一點在一些專家看來，具有可取之處。金承剛就認(rèn)為，“這具有可推廣性。”

神木模式的風(fēng)險

風(fēng)險同樣蘊涵其中。

北京師范大學(xué)《神木醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基礎(chǔ)調(diào)研報告》列舉了主要風(fēng)險點：費用轉(zhuǎn)移風(fēng)險、誘導(dǎo)需求、對外轉(zhuǎn)診費用的不可控性等。

另外，與“消費者道德風(fēng)險”類似，作為醫(yī)改重要參與方和利益相關(guān)方的醫(yī)務(wù)人員群體的道德，同樣可能給改革帶來風(fēng)險。按照郭寶成的說法，神木醫(yī)改中唯一的利益受損方是一部分“收紅包的”醫(yī)生。

李衛(wèi)平對“醫(yī)院這邊的反應(yīng)”更為關(guān)注：“我覺得現(xiàn)在醫(yī)院那邊還有東西沒釋放出來。”

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院黨委副書記王明旭對神木醫(yī)改做過三次實地調(diào)研，他也對《瞭望東方周刊》記者表示相似的擔(dān)憂：“政策實施還不長，一些醫(yī)生可能還沒有反應(yīng)過來。要是反應(yīng)過來以后，可能改革還是會遇到些阻力。”

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授陳娟則特意提到神木醫(yī)改采用的單病種付費(英文簡稱DRG)機(jī)制所存在的風(fēng)險。

“現(xiàn)在一些實施單病種付費的地方，就有醫(yī)務(wù)人員采取規(guī)避措施。”陳娟表示。