新型農村合作醫療制度的缺陷及可持續機制研究

摘要:合作醫療是中國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，形成于20世紀七八十年代，大面積解體。2003年，全國開始新型農村合作醫療制度試點，取得了較好成績。但存在著諸多的缺陷，需要進一步地在其可持續發展機制上有新突破。

關鍵詞:合作醫療制度;缺陷;可持續機制;農村

中圖分類號:F320.1文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)07-0047-03

合作醫療制度是中國農村醫療保障體系的主要制度安排，20世紀80年代，由于家庭聯產承包責任制代替了集體經濟，使依賴于集體經濟的合作醫療失去了主要的經濟基礎，農村合作醫療瀕臨解體。為了解決農民的醫療保障問題，中國政府試圖恢復與重建合作醫療制度，但由于種種原因并沒有達到預期的目標。黨的十六大提出全面建設小康社會的奮斗目標，而全面建設小康社會的重點、難點在農村，廣大農民的健康水平直接影響到農村小康目標的實現，以及全面小康目標的實現。為解決廣大農民的醫療保健問題，國家在總結傳統合作醫療制度的經驗和教訓的基礎上，提出建立新型農村合作醫療制度，并于2003年起在全國開始試點。推進新型農村合作醫療制度建設，關系到廣大農民群眾的健康和利益，是醫藥衛生體制改革的重要組成部分，是中央為解決三農問題作出的一項重大戰略決策，對于落實科學發展觀，促進城鄉協調發展，全面建設小康社會，具有重要的意義。從全國試點情況來看，新型農村合作醫療在解決農民“看病難、看病貴”問題有所緩解，農民就醫條件有所改善，但距離預期的設想相差甚遠，在實踐中暴露出許多問題和不足之處，有待于進一步完善。

一、新型農村合作醫療制度缺陷的表現

1.農村合作醫療制度本身存在的缺陷，導致參保農民受益面窄，參保積極性不高。農村合作醫療制度致力于大病保險，放棄了對大多數人合作醫療的基本需求。同時因為管理的需要即使是門診購藥也必須到定點醫療機構，與一些藥店相比存在著藥價偏高的現象，加之農民用自己的錢購藥還要履行一些相關的手續，感到很麻煩，致使參合農民不滿意。

2.政府管理資源短缺，管理能力不足。一是管理人員數量不足;二是管理成本高，政府管理負擔重。據有關統計資料顯示，政府包攬合作醫療的管理費用消耗一般要占到總經費的10%以上;三是信息網絡化管理系統建設滯后。要繼續加強農村藥品監督網絡建設，促進農村藥品供應網絡建設，充分利用現有網絡和人員，建立適合農村實際的藥品供銷體系和監督體系，規范藥品供銷渠道，加強質量監管，嚴厲打擊非法藥品經營活動。逐步推進農村醫療衛生機構藥品集中采購或跟標采購，也可由縣級醫療機構或鄉鎮衛生院為村衛生室代購藥品，鼓勵藥品連鎖企業向農村延伸，對農村基層醫療機構實行集中配送。通過建立多種形式的農村藥品供應渠道，保證農民用藥安全、有效、經濟;四是管理技術力量薄弱。多數基層合作醫療管理人員只能承擔最簡單的、重復性的日常管理工作。而在保障方案設計、費率厘定、信息分析、監督等能力方面較差。

3.資金管理機制缺乏長效性。農村合作醫療制度中亟待解決的是資金的籌集。這是農村合作醫療制度可持續發展的前提條件。但目前財政資金增長以及資金撥付等方面尚未建立起相關的制度保障機制，導致資金不能及時、足額到位，上半年空賬運行，年底出現資金沉淀等問題。在農民籌資方面，自愿繳費仍是工作難度最大的環節。根據調查，僅有5%的農民認為，目前籌資水平過高。因此并非是農民負擔不起，而是受農村經濟社會文化特點、價值觀、農村合作醫療制度的實施等各種因素的影響。在相當長的時期內，采用農民自愿繳費的方式進行籌資仍有相當大的難度，還需要有專門的人員宣傳和引導。

4.農村醫療衛生設施及醫技水平現狀制約新型農村合作醫療制度的發展。近年來，隨著鄉鎮衛生院建設和村衛生室建設步伐的加快，各鄉鎮衛生院就醫環境得到了較大改觀，但在醫療設備和醫技人才配備等方面嚴重滯后。督查調研發現大部分鄉鎮衛生院現有的人員編制、醫療設備、醫療技術、住院床位、業務用房等難以滿足新型農村合作醫療的發展需要，少數鄉鎮衛生院仍然依靠“老三件”來維持，部分經濟條件差的偏僻村由于沒有合格的村醫而無法建立村衛生室，導致新型農村合作醫療制度確定的“農民小病不出村、一般疾病不出鄉”目標難以落實到位，制約了新型農村合作醫療制度的發展。如何提高農村衛生人員的專業知識和技能，鼓勵讓更多的高等醫學院校的學生畢業后為農村醫療單位服務，也是現在新型農村合作醫療制度所面臨的關鍵性問題。

二、構建新型農村合作醫療制度可持續機制設想

(一)深化醫療體制改革，改善農村醫療服務

1.加大對農村衛生服務體系的投資和制定長期發展規劃。加大對衛生服務的投入，加強農村醫療基礎設施的建設和醫療資源的投入，健全縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務體系和網絡，改善農村的醫療環境。各地要結合鄉鎮機構改革，明確鄉、村級公共衛生工作職責并落實到位。各級政府要按照明確職責合理負擔的原則，建立和完善農村衛生經費保障機制。

2.積極探討農村三級醫療服務體制和機制改革的有效途徑。進一步完善定點醫療機構的準入和退出機制。嚴把準入關，將那些服務質量好、社會信譽高、符合條件的納入到定點醫療機構范圍，并實行協約式管理。對違反政策、損害農民利益的，要采取堅決果斷措施，取消其定點資格，健全動態管理機制。規范定點醫療機構的服務行為，各級各類定點醫療機構應建立行之有效的自律機制，規范自身行為。各級經辦機構應進一步探索控制醫療費用的手段和方式，切實控制醫藥費用不合理增長。

3.加強農村基層衛生技術人員培訓，建立終身教育制度，提高農村衛生人員的專業知識和技能。高等醫學院校要加強面向農村需要的衛生專業人才培養，擴大定向招生試點。研究制定農村衛生技術人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵農村衛生技術人員安心工作。建立城市衛生支援農村的長效機制，城市醫院要選派醫務人員輪流定期到縣級醫院和鄉鎮衛生院幫助開展醫療服務和技術培訓。開展對農村醫務人員的在崗培訓，提高醫務人員的專業素質。

(二)建立穩定的籌資機制

1.多元化籌資機制構想。為確保新型合作醫療制度順利發展，必須建立一種新型的籌資機制，它應是以農民個人繳納與政府資金支持為主，集體出資為輔，社會資金為補充的多元化科學高效的籌資機制。這種新型的籌資機制框架與傳統機制相比，在繼續堅持農民個人承擔主要出資責任的同時，強化了政府責任，能夠確保中國新型農村合作醫療制度建設所需資金。

2.多元化籌資渠道及出資比例。現實國情決定新型合作醫療籌資機制必須實現資金籌集渠道的多元化，即農民個人、集體、各級政府都必須承擔相應的出資責任，同時也要積極爭取社會資金援助。社會醫療保險是農民的一種自我健康保障投資。每個公民在享有其健康權的同時，必須承擔一定的繳費義務，這是社會保險權利義務對等原則的基本要求。個人承擔部分繳費義務也有利于加強其自我保險和節約意識，避免醫療資源浪費。為逐步實現籌資的城鄉統一化，農村居民在醫療保險費個人承擔比例上應該與城鎮職工大體持平。農民個人繳納部分完全由個人保管(以賬戶方式)且主要用于個人的日常醫療開支，所以這一籌資比例也可以為農民接受。為避免“一人投保，全家吃藥”的“免費搭車”現象，并簡化基金核算工作，應以農戶家庭為單位參加保險。對于因貧困而導致出資能力不足的家庭，可降低繳費比例，但不能免除，同時在醫療費用開支上，除正常的報銷補償外還可以給予一定的醫療救助。農民個人的全部出資均記入家庭賬戶，由各農戶分別保管，家庭成員共同使用，主要用于成員的日常小額醫療開支，如門診費用、小額藥費等。

從世界絕大多數國家來看，政府撥款形成保障基金的主要來源已成為社會保障的一個基本特征。因此，新型農村合作醫療制度發展不能離開政府資助。政府的財政支持不僅是對合作醫療的經濟支持，也有利于提高全社會的福利總水平。要提高全社會的福利水平，在分配方面必須消除國民收入的不均等現象，而中國衛生資源分配一直以來存在嚴重的城鎮偏向。根據邊際效用遞減原理，在農村對基本醫療服務需求潛力巨大的情況下，政府對農村醫療衛生投資獲得的社會福利增量大于城鎮，因此，政府醫療衛生事業的財政投入要向農村傾斜，才能更大幅度地提高全社會的福利總水平。

3.科學合理的籌資水平。確立籌資水平就是在確定籌資渠道及其比例的基礎上設定各籌資渠道出資數量。科學合理的籌資水平要綜合考慮合作醫療資金需求及各籌資渠道的資金供給能力。

(三)完善管理運行機制和監督機制，要加快立法進程

要始終把加強醫療機構監管、規范醫療服務行為、控制醫藥費用增長，作為推行新農合制度的一項重要工作來抓。應進一步完善和落實好新型農村合作醫療基金監管的各項制度，保證新農合基金的安全運行，嚴肅查處違規行為。

1.抓規范化建設，管住不合理收費。縣衛生局、縣合管辦要求各定點醫院嚴格執行全省新農合基本藥品目錄，嚴格控制和掌握大型設備檢查的指征，對目錄外藥品及大型儀器設備檢查項目必須執行“告知認可簽字制度”，確因病情需要的自費藥物及診療項目，由病人或家屬填寫《自費用藥同意書》，并歸入病歷中保存備查。同時嚴格規定各定點醫院對參合患者的收費必須實行“一日一清單制”，并要為參合住院病人建立住院病歷，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷資料，上報兌付住院病人人數要與病歷份數相吻合。

2.抓藥品統購統銷，管住藥價虛高。鑒于各定點醫院進藥途徑不同，藥品價格存在明顯差異的情況，為減少藥品采購中間環節，降低流通成本，全縣對新農合藥品實行了公開招標、集中采購，實現了“四統一”管理，即統一代購、統一配送、統一價格、統一管理，從而保證了藥品質量，降低了藥品價格，節約了新農合資金。同時嚴查藥價虛高，損害參合農民利益的行為。

3.抓單病種限價，管住住院消費誘導。為防范(下轉59頁)(上接48頁)少數定點醫院對參合患者多收費、分解收費、重復收費以及將入院條件放寬、出院條件從嚴，誘導參合農民“小病大養”的違規現象，永興縣制定了 “常見單病種手術住院治療最高費用限額”等規定，要求各定點醫院嚴格掌握入、出院指征，不得接收不符合住院標準的參合病人，也不得讓參合病人“小病大養”，更不得掛床住院或將門診病人作住院病人處理。

4.是抓信息化建設，管住違規操作。應加快信息化建設，盡快實現聯網對接，通過省級信息平臺實時監控各縣基金流向，加強對重點地區的監測和評估，加強科學規范管理。應建立和完善由農民參與的監督機制，賦予農民真正的參與權、知情權和監督權，真正使醫療補償兌付工作公開、公平、公正，把新農合資金完完全全用在廣大參合農民身上。

中國是一個發展中的農業大國，三農問題始終是關系到國家發展、穩定的一個重要問題。而農民問題又是中國的根本問題，他們的每件事情都牽動著整個中國社會。農民好了，社會才能更好;農民幸福了，我們的生活才能更加幸福。農村的醫療保障制度，對于做好農村的穩定和持續發展的第一步具有重要的現實意義和深遠意義。

參考文獻:

[1]汪和平，葉宜德，汪時東，岳青，羅玨.中國衛生經濟[M].哈爾濱:中國衛生經濟學會，衛生部衛生經濟研究所出版，2003.

[2]毛正中.規范和完善新型農村合作醫療制度[N].人民日報，2008-06-24.

[3]閆東玲.宏觀經濟管理[EB/OL].北京農業信息網，2008-02-29.

[4]彭輝.新型農村合作醫療制度運行過程中存在的問題及建議[N]中國鄉村發現，2007-12-17.[責任編輯 吳高君]