新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的缺陷及可持續(xù)機制研究

摘要:合作醫(yī)療是中國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，形成于20世紀七八十年代，大面積解體。2003年，全國開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，取得了較好成績。但存在著諸多的缺陷，需要進一步地在其可持續(xù)發(fā)展機制上有新突破。

關(guān)鍵詞:合作醫(yī)療制度;缺陷;可持續(xù)機制;農(nóng)村

中圖分類號:F320.1文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)07-0047-03

合作醫(yī)療制度是中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主要制度安排，20世紀80年代，由于家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制代替了集體經(jīng)濟，使依賴于集體經(jīng)濟的合作醫(yī)療失去了主要的經(jīng)濟基礎(chǔ)，農(nóng)村合作醫(yī)療瀕臨解體。為了解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，中國政府試圖恢復(fù)與重建合作醫(yī)療制度，但由于種種原因并沒有達到預(yù)期的目標。黨的十六大提出全面建設(shè)小康社會的奮斗目標，而全面建設(shè)小康社會的重點、難點在農(nóng)村，廣大農(nóng)民的健康水平直接影響到農(nóng)村小康目標的實現(xiàn)，以及全面小康目標的實現(xiàn)。為解決廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健問題，國家在總結(jié)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并于2003年起在全國開始試點。推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，關(guān)系到廣大農(nóng)民群眾的健康和利益，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是中央為解決三農(nóng)問題作出的一項重大戰(zhàn)略決策，對于落實科學(xué)發(fā)展觀，促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會，具有重要的意義。從全國試點情況來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問題有所緩解，農(nóng)民就醫(yī)條件有所改善，但距離預(yù)期的設(shè)想相差甚遠，在實踐中暴露出許多問題和不足之處，有待于進一步完善。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺陷的表現(xiàn)

1.農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身存在的缺陷，導(dǎo)致參保農(nóng)民受益面窄，參保積極性不高。農(nóng)村合作醫(yī)療制度致力于大病保險，放棄了對大多數(shù)人合作醫(yī)療的基本需求。同時因為管理的需要即使是門診購藥也必須到定點醫(yī)療機構(gòu)，與一些藥店相比存在著藥價偏高的現(xiàn)象，加之農(nóng)民用自己的錢購藥還要履行一些相關(guān)的手續(xù)，感到很麻煩，致使參合農(nóng)民不滿意。

2.政府管理資源短缺，管理能力不足。一是管理人員數(shù)量不足;二是管理成本高，政府管理負擔(dān)重。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計資料顯示，政府包攬合作醫(yī)療的管理費用消耗一般要占到總經(jīng)費的10%以上;三是信息網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。要繼續(xù)加強農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，促進農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，充分利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)和人員，建立適合農(nóng)村實際的藥品供銷體系和監(jiān)督體系，規(guī)范藥品供銷渠道，加強質(zhì)量監(jiān)管，嚴厲打擊非法藥品經(jīng)營活動。逐步推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品集中采購或跟標采購，也可由縣級醫(yī)療機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為村衛(wèi)生室代購藥品，鼓勵藥品連鎖企業(yè)向農(nóng)村延伸，對農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)實行集中配送。通過建立多種形式的農(nóng)村藥品供應(yīng)渠道，保證農(nóng)民用藥安全、有效、經(jīng)濟;四是管理技術(shù)力量薄弱。多數(shù)基層合作醫(yī)療管理人員只能承擔(dān)最簡單的、重復(fù)性的日常管理工作。而在保障方案設(shè)計、費率厘定、信息分析、監(jiān)督等能力方面較差。

3.資金管理機制缺乏長效性。農(nóng)村合作醫(yī)療制度中亟待解決的是資金的籌集。這是農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的前提條件。但目前財政資金增長以及資金撥付等方面尚未建立起相關(guān)的制度保障機制，導(dǎo)致資金不能及時、足額到位，上半年空賬運行，年底出現(xiàn)資金沉淀等問題。在農(nóng)民籌資方面，自愿繳費仍是工作難度最大的環(huán)節(jié)。根據(jù)調(diào)查，僅有5%的農(nóng)民認為，目前籌資水平過高。因此并非是農(nóng)民負擔(dān)不起，而是受農(nóng)村經(jīng)濟社會文化特點、價值觀、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施等各種因素的影響。在相當(dāng)長的時期內(nèi)，采用農(nóng)民自愿繳費的方式進行籌資仍有相當(dāng)大的難度，還需要有專門的人員宣傳和引導(dǎo)。

4.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)技水平現(xiàn)狀制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。近年來，隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和村衛(wèi)生室建設(shè)步伐的加快，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)環(huán)境得到了較大改觀，但在醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)技人才配備等方面嚴重滯后。督查調(diào)研發(fā)現(xiàn)大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有的人員編制、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、住院床位、業(yè)務(wù)用房等難以滿足新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展需要，少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然依靠“老三件”來維持，部分經(jīng)濟條件差的偏僻村由于沒有合格的村醫(yī)而無法建立村衛(wèi)生室，導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定的“農(nóng)民小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)”目標難以落實到位，制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。如何提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能，鼓勵讓更多的高等醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生畢業(yè)后為農(nóng)村醫(yī)療單位服務(wù)，也是現(xiàn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所面臨的關(guān)鍵性問題。

二、構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)機制設(shè)想

(一)深化醫(yī)療體制改革，改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)

1.加大對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的投資和制定長期發(fā)展規(guī)劃。加大對衛(wèi)生服務(wù)的投入，加強農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和醫(yī)療資源的投入，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，改善農(nóng)村的醫(yī)療環(huán)境。各地要結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構(gòu)改革，明確鄉(xiāng)、村級公共衛(wèi)生工作職責(zé)并落實到位。各級政府要按照明確職責(zé)合理負擔(dān)的原則，建立和完善農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費保障機制。

2.積極探討農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)體制和機制改革的有效途徑。進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制。嚴把準入關(guān)，將那些服務(wù)質(zhì)量好、社會信譽高、符合條件的納入到定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，并實行協(xié)約式管理。對違反政策、損害農(nóng)民利益的，要采取堅決果斷措施，取消其定點資格，健全動態(tài)管理機制。規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立行之有效的自律機制，規(guī)范自身行為。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進一步探索控制醫(yī)療費用的手段和方式，切實控制醫(yī)藥費用不合理增長。

3.加強農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，建立終身教育制度，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能。高等醫(yī)學(xué)院校要加強面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)，擴大定向招生試點。研究制定農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員安心工作。建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機制，城市醫(yī)院要選派醫(yī)務(wù)人員輪流定期到縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫助開展醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)。開展對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的在崗培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)。

(二)建立穩(wěn)定的籌資機制

1.多元化籌資機制構(gòu)想。為確保新型合作醫(yī)療制度順利發(fā)展，必須建立一種新型的籌資機制，它應(yīng)是以農(nóng)民個人繳納與政府資金支持為主，集體出資為輔，社會資金為補充的多元化科學(xué)高效的籌資機制。這種新型的籌資機制框架與傳統(tǒng)機制相比，在繼續(xù)堅持農(nóng)民個人承擔(dān)主要出資責(zé)任的同時，強化了政府責(zé)任，能夠確保中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)所需資金。

2.多元化籌資渠道及出資比例。現(xiàn)實國情決定新型合作醫(yī)療籌資機制必須實現(xiàn)資金籌集渠道的多元化，即農(nóng)民個人、集體、各級政府都必須承擔(dān)相應(yīng)的出資責(zé)任，同時也要積極爭取社會資金援助。社會醫(yī)療保險是農(nóng)民的一種自我健康保障投資。每個公民在享有其健康權(quán)的同時，必須承擔(dān)一定的繳費義務(wù)，這是社會保險權(quán)利義務(wù)對等原則的基本要求。個人承擔(dān)部分繳費義務(wù)也有利于加強其自我保險和節(jié)約意識，避免醫(yī)療資源浪費。為逐步實現(xiàn)籌資的城鄉(xiāng)統(tǒng)一化，農(nóng)村居民在醫(yī)療保險費個人承擔(dān)比例上應(yīng)該與城鎮(zhèn)職工大體持平。農(nóng)民個人繳納部分完全由個人保管(以賬戶方式)且主要用于個人的日常醫(yī)療開支，所以這一籌資比例也可以為農(nóng)民接受。為避免“一人投保，全家吃藥”的“免費搭車”現(xiàn)象，并簡化基金核算工作，應(yīng)以農(nóng)戶家庭為單位參加保險。對于因貧困而導(dǎo)致出資能力不足的家庭，可降低繳費比例，但不能免除，同時在醫(yī)療費用開支上，除正常的報銷補償外還可以給予一定的醫(yī)療救助。農(nóng)民個人的全部出資均記入家庭賬戶，由各農(nóng)戶分別保管，家庭成員共同使用，主要用于成員的日常小額醫(yī)療開支，如門診費用、小額藥費等。

從世界絕大多數(shù)國家來看，政府撥款形成保障基金的主要來源已成為社會保障的一個基本特征。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展不能離開政府資助。政府的財政支持不僅是對合作醫(yī)療的經(jīng)濟支持，也有利于提高全社會的福利總水平。要提高全社會的福利水平，在分配方面必須消除國民收入的不均等現(xiàn)象，而中國衛(wèi)生資源分配一直以來存在嚴重的城鎮(zhèn)偏向。根據(jù)邊際效用遞減原理，在農(nóng)村對基本醫(yī)療服務(wù)需求潛力巨大的情況下，政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投資獲得的社會福利增量大于城鎮(zhèn)，因此，政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入要向農(nóng)村傾斜，才能更大幅度地提高全社會的福利總水平。

3.科學(xué)合理的籌資水平。確立籌資水平就是在確定籌資渠道及其比例的基礎(chǔ)上設(shè)定各籌資渠道出資數(shù)量。科學(xué)合理的籌資水平要綜合考慮合作醫(yī)療資金需求及各籌資渠道的資金供給能力。

(三)完善管理運行機制和監(jiān)督機制，要加快立法進程

要始終把加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用增長，作為推行新農(nóng)合制度的一項重要工作來抓。應(yīng)進一步完善和落實好新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管的各項制度，保證新農(nóng)合基金的安全運行，嚴肅查處違規(guī)行為。

1.抓規(guī)范化建設(shè)，管住不合理收費。縣衛(wèi)生局、縣合管辦要求各定點醫(yī)院嚴格執(zhí)行全省新農(nóng)合基本藥品目錄，嚴格控制和掌握大型設(shè)備檢查的指征，對目錄外藥品及大型儀器設(shè)備檢查項目必須執(zhí)行“告知認可簽字制度”，確因病情需要的自費藥物及診療項目，由病人或家屬填寫《自費用藥同意書》，并歸入病歷中保存?zhèn)洳椤Ｍ瑫r嚴格規(guī)定各定點醫(yī)院對參合患者的收費必須實行“一日一清單制”，并要為參合住院病人建立住院病歷，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷資料，上報兌付住院病人人數(shù)要與病歷份數(shù)相吻合。

2.抓藥品統(tǒng)購統(tǒng)銷，管住藥價虛高。鑒于各定點醫(yī)院進藥途徑不同，藥品價格存在明顯差異的情況，為減少藥品采購中間環(huán)節(jié)，降低流通成本，全縣對新農(nóng)合藥品實行了公開招標、集中采購，實現(xiàn)了“四統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一代購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一管理，從而保證了藥品質(zhì)量，降低了藥品價格，節(jié)約了新農(nóng)合資金。同時嚴查藥價虛高，損害參合農(nóng)民利益的行為。

3.抓單病種限價，管住住院消費誘導(dǎo)。為防范(下轉(zhuǎn)59頁)(上接48頁)少數(shù)定點醫(yī)院對參合患者多收費、分解收費、重復(fù)收費以及將入院條件放寬、出院條件從嚴，誘導(dǎo)參合農(nóng)民“小病大養(yǎng)”的違規(guī)現(xiàn)象，永興縣制定了 “常見單病種手術(shù)住院治療最高費用限額”等規(guī)定，要求各定點醫(yī)院嚴格掌握入、出院指征，不得接收不符合住院標準的參合病人，也不得讓參合病人“小病大養(yǎng)”，更不得掛床住院或?qū)㈤T診病人作住院病人處理。

4.是抓信息化建設(shè)，管住違規(guī)操作。應(yīng)加快信息化建設(shè)，盡快實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)對接，通過省級信息平臺實時監(jiān)控各縣基金流向，加強對重點地區(qū)的監(jiān)測和評估，加強科學(xué)規(guī)范管理。應(yīng)建立和完善由農(nóng)民參與的監(jiān)督機制，賦予農(nóng)民真正的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，真正使醫(yī)療補償兌付工作公開、公平、公正，把新農(nóng)合資金完完全全用在廣大參合農(nóng)民身上。

中國是一個發(fā)展中的農(nóng)業(yè)大國，三農(nóng)問題始終是關(guān)系到國家發(fā)展、穩(wěn)定的一個重要問題。而農(nóng)民問題又是中國的根本問題，他們的每件事情都牽動著整個中國社會。農(nóng)民好了，社會才能更好;農(nóng)民幸福了，我們的生活才能更加幸福。農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，對于做好農(nóng)村的穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的第一步具有重要的現(xiàn)實意義和深遠意義。

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