農(nóng)民工醫(yī)療保障問題調(diào)查研究

摘要:農(nóng)民工是中國社會(huì)轉(zhuǎn)型過程中出現(xiàn)的特殊群體，也是推動(dòng)中國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)變革的巨大力量。而中國的醫(yī)療保障體系在設(shè)計(jì)之初并未考慮到這一特殊群體，造成現(xiàn)在農(nóng)民工醫(yī)保缺失。通過社會(huì)調(diào)研，闡述了農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及困境，并針對(duì)問題進(jìn)行了原因分析，提出了一些可行性的對(duì)策。

關(guān)鍵詞:農(nóng)民工;醫(yī)療保障;困境;對(duì)策

中圖分類號(hào):F320.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)07-0049-02

引言

農(nóng)民工是改革開放以來一支新生的勞動(dòng)大軍，也是推動(dòng)中國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)變革的巨大力量。這一群體主要從事建筑業(yè)和制造業(yè)等高危險(xiǎn)性行業(yè)，各地積極探索農(nóng)民工醫(yī)療保障制度，但是效果并不明顯，大部分農(nóng)民工的醫(yī)療保障仍處于一個(gè)缺失的狀態(tài)，農(nóng)民工的醫(yī)療保障成為一個(gè)亟待解決的社會(huì)問題。

在參閱了大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，課題組在河北省秦皇島、唐山、保定、石家莊進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，與農(nóng)民工進(jìn)行了接觸訪談，了解情況。自行研究設(shè)計(jì)了“農(nóng)民工醫(yī)療保障調(diào)查問卷”，在全國范圍內(nèi)發(fā)放問卷427份，其中有效405份，有效率為94.8%，運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行了系統(tǒng)的分析。大量前期工作的基礎(chǔ)上，完成此文。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

隨著近年中國對(duì)于農(nóng)民工問題的重視，農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平有了一定的改善，但是還存在問題。調(diào)查顯示:參加人數(shù)最多的為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，達(dá)到64.6%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的都為6.8%，8%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，13.8%的人口沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

首先，參加人數(shù)最多的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，達(dá)到64.6%。這與新農(nóng)合自身的特點(diǎn)與中國政府的大力推行是分不開的。新農(nóng)合是一項(xiàng)以政府資助為主，針對(duì)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度，農(nóng)民投入少，受益大。截至2008年，全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2 729個(gè)，已經(jīng)覆蓋全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū))，參加新農(nóng)合人口8.15億，參合率為91.53%，當(dāng)年基金支出662.3億元，補(bǔ)償支出受益人次5.85億 [1]。新農(nóng)合很大程度上緩解了農(nóng)民看病貴、看病難的問題。在這種形勢(shì)下，農(nóng)民工參加人數(shù)多。然而，新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷地與工作所在地距離遠(yuǎn)，新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)民工最大的困難就是不能解決異地就醫(yī)問題。

其次，8%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，6.8%參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而中國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障只適用于與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，由用人單位代替農(nóng)民工申報(bào)，并要提供勞動(dòng)合同或形成勞動(dòng)關(guān)系的證明材料，而調(diào)查顯示:50.7%的農(nóng)民工未與勞動(dòng)單位簽訂勞動(dòng)合同。另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和農(nóng)民工共同繳納，但是保險(xiǎn)關(guān)系不能轉(zhuǎn)移，退保只能退個(gè)人賬戶的部分，社會(huì)統(tǒng)籌部分則留在當(dāng)?shù)亍?/p>

最后，各地雖然紛紛出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度，然而在城市級(jí)別較低的地區(qū)，這項(xiàng)制度還不夠完善。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，各地的參保率普遍不高，而且隨著城市級(jí)別的降低而降低。資料顯示，農(nóng)民工就業(yè)地分布在直轄市的務(wù)工人員僅占9.6%，省會(huì)城市占18.5%，而地級(jí)市以下的農(nóng)民工占絕大部分，為71.9% [2]。通過以上數(shù)字，不難看出農(nóng)民工參保率較低，各地針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度并沒有切實(shí)解決問題，尤其是地級(jí)市以下地區(qū)的農(nóng)民工。

通過以上對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析，我們將其總結(jié)為以下幾方面:第一，大多數(shù)農(nóng)民工參加了新型農(nóng)村女合作醫(yī)療制度，這部分群體目前面臨的主要問題是異地報(bào)銷;第二，參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的農(nóng)民工主要是與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，而這部分群體面臨的是保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題;第三，參加針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的比例低，尤其是地級(jí)市以下的農(nóng)民工。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障困境的原因分析

農(nóng)民工醫(yī)保困境的原因主要包括農(nóng)民工自身特點(diǎn)以及政府和體制方面的原因。

1.農(nóng)民工的低收入與醫(yī)保高消費(fèi)之間的矛盾。調(diào)查顯示:農(nóng)民工的教育程度在初中以下的比例達(dá)到92.4%。由于受教育程度低，缺乏必要的勞動(dòng)技能，他們很難邁入高收入、高層次工作的門檻。農(nóng)民工進(jìn)城所從事的大多是一些非正式職業(yè)或邊緣職業(yè)，如建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)等，調(diào)查顯示，年均收入15 000元左右，而這部分收入通常要維持家庭的正常開支，如子女教育、住房等，他們難以拿出多余的錢參加醫(yī)保。

2.農(nóng)民工的流動(dòng)性決定其參保困難。農(nóng)民工外出尋求工作具有較大的盲目性，一般從事技術(shù)含量低容易進(jìn)入的行業(yè)，工作穩(wěn)定性差。我們對(duì)農(nóng)民工務(wù)工計(jì)劃的調(diào)查中， 30%固定在原城市長期打工，70%幾乎處在流動(dòng)狀態(tài)。這種狀態(tài)一方面使得社會(huì)保障政策的調(diào)查、宣傳、制定、管理等異常困難;另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)是具有一定延續(xù)性的制度，由于不同流入地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政策制定方面的巨大差異，使得農(nóng)民工的高流動(dòng)與社會(huì)保障地區(qū)的小統(tǒng)籌產(chǎn)生矛盾。

3.政府方面的原因。政府及體制方面的原因主要包括以下幾個(gè)方面:第一，中國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和戶籍制度是產(chǎn)生農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的根源。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)將城鄉(xiāng)嚴(yán)重分離，戶籍制度將人民分為“城市人”和“農(nóng)村人”，造成城鄉(xiāng)嚴(yán)重不平等，農(nóng)民工受到歧視，享受不到應(yīng)與城鎮(zhèn)職工相同待遇的醫(yī)療保障。第二，政府對(duì)于農(nóng)民工的信息掌握不夠，導(dǎo)致監(jiān)管力度不夠，造成用人單位不與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同，更拒絕為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，以降低生產(chǎn)成本。第三，宣傳力度不夠。在對(duì)農(nóng)民工關(guān)于各種醫(yī)療保障制度了解程度的調(diào)查中，71.2%的人表示不了解，在沒有參加任何醫(yī)療保障的農(nóng)民工中，有41.9%的人表示缺乏這方面的信息，不知道怎么辦理。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保障的對(duì)策

根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀和困境分析，我們提出了以下六點(diǎn)建議:

1.深化戶籍制度改革。根據(jù)農(nóng)民工所從事的職業(yè)特點(diǎn)及流動(dòng)程度不同，可將農(nóng)民工主要分為兩類:第一類為職業(yè)穩(wěn)定，有固定收入的農(nóng)民工，也就是30%在原城市長期打工的農(nóng)民工，這部分與城市居民差別不大;第二類為職業(yè)不穩(wěn)定，也無固定收入的農(nóng)民工，此類一般流動(dòng)性較強(qiáng)。針對(duì)第一類，應(yīng)該盡量降低戶籍壁壘，將其納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。

2.以新農(nóng)合為基礎(chǔ)構(gòu)建中國農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，可以說新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)籌資高，政府補(bǔ)助多，農(nóng)民受益面大，為患大病的農(nóng)民建立了保障，已深得民心，我們進(jìn)一步的工作是建立在這個(gè)基礎(chǔ)上的，可行性更高。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)》規(guī)定，“允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，簡化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法。”目前新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，在此基礎(chǔ)上建立全國范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)鏈接，以戶籍所在地的賬戶作為報(bào)銷賬戶。運(yùn)行的過程中加強(qiáng)部門合作，做好監(jiān)督工作，逐步形成以新農(nóng)合為基礎(chǔ)，全面覆蓋農(nóng)民工的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。

3.探索基本醫(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移模式。基本醫(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移是解決流動(dòng)人口醫(yī)療保障問題的長遠(yuǎn)措施，也是中國未來基本醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢(shì)。

跨制度主要是指城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接，而第一大障礙就是城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療保障質(zhì)量與水平上的差距，政府應(yīng)加大衛(wèi)生資源在投入中向邊遠(yuǎn)山區(qū)傾斜的力度，只有城鄉(xiāng)差距縮小，醫(yī)保的銜接才具有可行性。在此基礎(chǔ)上，探索城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接的有效模式。

跨地區(qū)則主要指醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。建立農(nóng)民工可轉(zhuǎn)移、可折算的永久性個(gè)人賬戶，當(dāng)農(nóng)民工流動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶隨之轉(zhuǎn)移到新的城市，按流入地的標(biāo)準(zhǔn)將繳費(fèi)額和繳費(fèi)年限折算后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

4.加強(qiáng)對(duì)于農(nóng)民工基本信息的掌握。中國流動(dòng)人口的“弱勢(shì)”既來自于戶籍制度，又源于流動(dòng)人口的頻率遷移。國外沒有“戶籍”的概念，流動(dòng)人口問題大多源于跨國遷移，而跨國遷移人群存在“國籍”問題，與移民國本地居民的福利待遇可能存在差別，比如說，是否給外國人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，本國人可以獲得免費(fèi)服務(wù)的公立醫(yī)院是否也對(duì)外開放等等。而解決這些問題的前提都是對(duì)流動(dòng)人口的基本信息有一個(gè)很好的掌握。

與中國目前的狀況相比，農(nóng)民工輸入地政府并沒有掌握足夠信息，不能對(duì)其進(jìn)行有效管理，對(duì)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)也不能進(jìn)行有效管制，導(dǎo)致企業(yè)未能履行為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)，這不利于農(nóng)民工醫(yī)療保障的長期發(fā)展。因此，應(yīng)該盡量掌握農(nóng)民工的基本信息，尤其是在地級(jí)市以下的地區(qū)，掌握這些信息的部門應(yīng)該與衛(wèi)生部門、社會(huì)保障部門通力合作，推動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的良好運(yùn)行。

5.加大宣傳力度 增強(qiáng)農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。農(nóng)民工的觀念相對(duì)滯后，醫(yī)療保障意識(shí)薄弱。農(nóng)民工是醫(yī)療保障的責(zé)任主體，他們的認(rèn)識(shí)關(guān)系到醫(yī)療保障的實(shí)施效果，必須讓他們深刻認(rèn)識(shí)到參加的重要性。但由于農(nóng)民固有的傳統(tǒng)觀念，當(dāng)務(wù)之急是政府應(yīng)加大宣傳力度，提高農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。

6.同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，降低醫(yī)療費(fèi)用。在農(nóng)民工支付能力有限的情況下，必須探索降低門診費(fèi)用的有效方式。除了要通過大力發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)體系并以合理的價(jià)格將門診疾病解決在基層社區(qū)醫(yī)院，降低農(nóng)民工醫(yī)療的支付費(fèi)用，還要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)管理，推進(jìn)醫(yī)藥分離，管辦分離，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，降低醫(yī)療費(fèi)用，使農(nóng)民工能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這是一切醫(yī)療保障能夠順利推行的前提，只有醫(yī)療費(fèi)用下來了，醫(yī)保才能更好地發(fā)揮作用。

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