電子病歷排雷前行

在由《計算機世界》主辦、CMIA電子病歷專業委員會協辦的“電子病歷與醫院信息化建設新趨勢”論壇上，CMIA電子病歷專業委員會主任委員任連仲發出如此感慨。

2010年，電子病歷迅速走紅，成為醫療衛生信息化領域炙手可熱的焦點。電子病歷得到了從政府到醫院院長、從業務科室到IT部門的普遍關注。隨著公立醫院改革的逐步深入，也進一步將電子病歷推向了風口浪尖。

在國家層面，政府自上而下密集出臺了一系列規范。“在醫院信息系統中，電子病歷是唯一一個得到政府如此多‘關照’的子系統。”上海交大附屬新華醫院信息中心主任孟麗莉表示。整個衛生行業，無論是政府、醫院，還是IT廠商，都對電子病歷做了大量功課，許多傳統的HIS廠商紛紛涉足電子病歷解決方案，不少醫院也將部署電子病歷落到實處。

“電子病歷不斷從盲動走向理性。”衛生部統計信息中心副主任王才有如此判斷。有業內專家稱: “電子病歷的設計與完善，是一個永無止境的過程。”上馬電子病歷千萬不能急行冒進，電子病歷在產品開發、部署實施、信息安全、法律合規等方面仍有很多不容回避的實際問題，這些問題如若不能得到很好的解決，將嚴重影響電子病歷的“果實”與收成。擺在電子病歷面前的就像是一條密布“地雷”的道路，電子病歷的各方人士必須“小心排雷”、謹慎前行。

電子病歷新動向

電子病歷在很多地方迅速“開花”，但是能否最終“結果”還是個未知數。當前，關于電子病歷還有很多懸疑待解。

業內對于電子病歷還存在著質疑的聲音: 引用電子病歷的目的是提高效率、降低查處和提高服務質量，但是使用電子病歷系統后會導致這樣的問題: 醫生把更多時間花費在與計算機交互，而不是與病人交流上?

有醫生抱怨: EMR系統使他們不得不在屏幕上翻來翻去地使用下拉菜單和選擇框，因而影響臨床流程和干擾與患者的溝通; 醫生視覺注意力更多轉移到了顯示器，既對患者不尊重，同時也失去了捕捉患者表情信息的機會; 使用計算機會對檢查室醫生的結果判斷產生副作用，為此醫生不得不在檢查時先記在紙上，然后錄入。

對于這些質疑，我們不能視而不見，而是要在發展中尋求解決問題的方法。王才有稱，當前電子病歷的發展已經有了新的動向，在應用目的上，從面向業務的臨床應用，向面向服務對象的健康管理方向發展; 在應用范圍上，從面向一次、一點應用，向協同服務、遠程醫療、LRS應用發展; 在發展模式上，從無序向規范化和標準化方向發展(衛生部標準與規范); 在發展重點上，從注重數據收集，向資源開發利用轉變，譬如: 知識管理應用、閉環應用等。

上海交大附屬瑞金醫院計算機中心副主任袁駿毅向與會嘉賓介紹了瑞金醫院的電子病歷應用特點，瑞金醫院電子病歷的設計原則是: 易用性與控制性之間的平衡，全結構化設計、半結構化應用，基于質控科研要求逐步推進，整合嵌入各類別臨床知識庫。袁駿毅認為，電子病歷正在從易用性向智能化發展，展望未來，臨床路徑實施的深化、移動EMR的應用推廣將是瑞金醫院電子病歷應用的重點。

前路漫漫 任重道遠

電子病歷有其自身的進化過程，浙江大學數字醫療工程研究中心教授、日本京都大學醫學信息學博士李勁松在演講中表示: “病歷有四大發展階段，分別是: 傳統紙質病歷、病歷電子化、結構化電子病歷，以及具有全醫療過程管理能力的電子病歷。第四階段才是真正意義上的電子病歷。” 李勁松認為，當前電子病歷有五個比較明顯的發展趨勢: 一是無紙化、無膠片化業務模式趨向成熟; 二是電子化臨床路徑的嵌入和廣泛應用; 三是電子病歷系統應用及服務范圍在不斷擴展延伸; 四是電子病歷系統具有數據挖掘功能，并提供循證支持; 五是向終身醫療信息系統發展，支持EHR。

現階段，我國醫院應用的電子病歷大多處于病歷電子化階段，只有少數應用得較好的醫院實現了結構化電子病歷，我國尚沒有醫院達到第四階段的應用水平。解放軍總醫院計算機室主任薛萬國認為: “當前的電子病歷系統主要發揮了兩個作用: 一是實現了醫療文書的電子化，二是實現了日常事務處理。這與真正意義上的電子病歷還有很大差距。”

據李勁松介紹，美國HIMSS Analytics針對醫院電子病歷的實施和應用情況，設計了一個分為七個階段的電子病歷分級體系(如圖所示)。第七階段是電子病歷應用的最高階段。這個階段的特點是全面使用電子病歷，包括門診和住院; 全部無紙化地提供醫療服務; 在醫療機構內部和各分支機構之間能實現臨床信息的共享; 具有巨大的臨床信息數據庫用來提高臨床決策支持和改進服務質量。

據HIMSS Analytics 2009年的調查顯示，只有0.7%的美國醫療機構達到了第七階段的應用水平; 而絕大多數(50.9%)的醫療機構則僅處于電子病歷應用的第三階段，這一階段的特點是: 醫療文檔電子化，有效使用PACS以及具有糾錯功能的CDSS(臨床決策支持系統); 16.9%的醫療機構處于電子病歷應用的第二階段，該階段的特征是，擁有臨床數據存儲庫、受控醫學詞匯表、臨床決策支持系統，可能還有文檔圖像。

參考HIMSS Analytics的電子病歷分級體系，我們的醫院領導可以對號入座一下，看自身處于哪個階段。記者認為，恐怕我國絕大部分醫院處于第一、第二階段，與最高應用的第七階段相距甚遠，或許十年后我國的電子病歷應用水平才能比較成熟。當然，看到差距才有動力，我們在總結他人的經驗教訓的基礎上，實現趕超式的跨越發展也不是沒有可能，但前提條件是要把一些基本問題想清楚，避免踩上“地雷”。

系統需求不明確

你想上一個什么樣的電子病歷系統?你認為電子病歷的基礎架構如何?你希望電子病歷系統必須具備哪些功能?對于這些問題，無論是醫院用戶，還是HIT廠商，相信大多數人的頭腦中都是模糊的。

薛萬國主任對于電子病歷的研究在業內是屈指可數的，他在演講中深刻剖析了當前我國電子病歷發展的主要問題。“電子病歷要從一個日常事務處理系統發展到真正完整的電子病歷系統，這中間還有一段距離，還有一些基礎的問題需要得到解決。”薛萬國表示，“問題主要集中在三大方面: 系統框架、系統功能和數據安全。”

首先，在系統框架方面，由事務處理系統發展到完整的電子病歷系統，建立電子病歷的系統框架是基礎，但目前我們的基礎結構尚未建立。具體而言，系統框架涉及如下幾個問題: 一是數據集成，病歷的信息來源多、格式復雜，內容與外觀沒有同時保存，而且缺乏統一的管理機制; 二是歷史數據管理，歷史數據影響業務系統性能，卸出數據缺乏管理機制和訪問手段; 三是訪問控制問題; 四是病歷瀏覽問題。

其次，在系統功能方面，醫生工作站的功能仍然是面向醫療事務處理甚至是面向收費的，缺乏電子病歷強調的提高醫療質量、降低醫療差錯的功能設計。具體而言，系統功能包括如下幾個問題:

一是醫生工作站缺乏以病人為中心的信息組織，缺乏就診史、診斷史、手術史等歷史記錄; 門診、住院醫生工作站使用不同廠商的系統，信息沒有共享; 以收費為中心的痕跡明顯，面向醫療服務的功能不足，如: 醫囑自由錄入受限制、檢查檢驗申請信息不充分等。

二是數據展現時缺乏圖表化的表現方式、檢查報告缺乏原始樣式、缺乏Web方式的電子病歷瀏覽。

三是智能化服務問題，缺乏知識庫應用，如: 合理用藥知識庫(廣泛的用藥檢查)、檢驗知識庫(檢驗結果解釋)、臨床路徑、臨床指南知識庫、醫保政策的支持等; 此外，數據校驗功能也不足，如: 藥物過敏史檢查、病歷內容自動核查等。

臨床路徑的推行是衛生部的既定戰略。作為與電子病歷系統需求緊密相關的臨床業務規范，其完善性與否，以及對臨床實際業務的響應的彈性程度，將直接影響電子病歷軟件產品的成熟度和易用程度。對于醫院用戶而言，同樣面臨政策和需求的不斷調整所帶來的部署成本與風險問題。這些不確定因素，以及用戶對電子病歷的需求不明確，無疑都將成為電子病歷產品開發過程中的“地雷陣”。

數據安全被關注

電子簽名受重視

“安全可信是醫療衛生信息化發展的前提。”北京數字證書認證中心總經理詹榜華強調，“2008年，美國制定了‘聯邦衛生信息技術戰略計劃’，隱私保護和安全性被作為第一目標，成為構建患者與其他利益相關者之間的相互信任的前提。”

詹榜華總結了衛生信息化的安全可信需求，主要是打造安全可靠的信息系統和安全可信的業務環境，后者可進一步細分為: (1)身份真實，確保網絡環境下業務參與各方的身份真實可靠; (2)數據完整，確保網絡傳輸的業務數據真實有效; (3)行為規范，確保業務參與各方在規定權限范圍內操作，有效防范越權訪問; (4)責任明確，建立安全可信的責任認定機制，有效防止抵賴。

薛萬國同樣認為，“數據安全問題是當前亟待解決的基礎問題之一，在數據安全體系方面，有一些問題沒有得到重視，而另一些問題又被過度重視了。”具體而言，數據安全主要包括三方面:

一是權限管理，缺乏完整的權限管理模型。“誰有哪些患者的哪些數據的什么權限?對于這個問題沒有統一的答案，權限界定非常模糊。”薛萬國稱，“此外，權限描述不夠細致，授權顆粒度到什么程度不甚明了; 醫務人員權限分級不完整，進修、實習人員權限如何支持; 而且缺乏特殊情況下的動態授權機制，如會診、檢查等。”

二是隱私保護。薛萬國認為，我們對隱私保護的重視不夠，具體表現為對權限控制不夠嚴格、缺乏訪問日志、缺乏隱私保護提示、缺乏數據匿名化處理機制。

三是電子簽名。“推廣電子病歷的瓶頸在簽名。”工業和信息化部信息安全協調司副司長歐陽武認為，“我國衛生系統應該在電子病歷推廣和建設起步之初，及時配套推廣應用可靠電子簽名及認證服務，從而確保電子病歷的法律效力，推動電子病歷的健康順利發展。”

電子簽名問題引起了與會嘉賓的熱烈探討。詹榜華表示，我們應該以《電子簽名法》為依據，以電子認證和電子簽名為手段，形成完善的技術保障體系，營造安全可信的電子醫療衛生環境。天威誠信公司高級研究員王俊認為，具有可靠電子簽名的電子病歷應有四個屬性: (1)電子簽名，保證法律有效性; (2)時間戳，確保病歷時間信息的真實性; (3)證據保全，確保病歷作為糾紛仲裁依據的公正性; (4)病歷驗證，隨時隨地驗證病歷。

一方面，政府和廠商在大力倡導、積極推進電子簽名的應有; 但是另一方面，作為用戶方，醫院CIO對于電子簽名的需求卻還比較模糊。首先對于電子簽名的應用場景不甚明了，電子簽名是用于環節與環節之間(譬如: 醫生與護士之間、醫生與執行科室之間)的確認? 用于醫院向有關機構舉證的確認?用于對完成或者未完成病歷的確認?對完成或者未完成醫療記錄的確認? 其次，對于電子簽名的適用性也比較模糊，譬如: 基礎設施條件、簽名時機、對系統性能的影響、對數據庫中的數據如何簽名等。薛萬國自稱，他本人對于上述這些問題都是很模糊的。

看來，就電子簽名而言，還存在著明顯的信息不對稱，這種不對稱必然影響電子病歷的健康發展。要改善這種局面，不僅需要政府、行業主管部門大力宣傳，還需要在試點與示范過程中不斷明晰和完善，在此基礎上再進行大面積的推廣應用。

針對當前存在的問題，孟麗莉建議，應出臺電子病歷相關的操作規范(試行)或者實施細則(試行); 建立組織保障機構，規范“負責電子病歷系統建設、運行和維護的專門管理部門”的職責與人員配備要求等，明確“電子病歷管理部門以及專職人員”的職責與權限; 建立、完善各類相關制度和技術體系; 開展電子病歷試點工作，逐步推廣。