湛江醫保試驗爭議

一度引起社會廣泛關注的政府和商業保險攜手、覆蓋廣東省湛江市近600萬名城鄉居民的湛江醫保模式(下稱“湛江模式”)，至今余熱未消。

2010年7月23日，國務院參事室副主任方寧率隊赴湛江進行為期兩天的調研后，28日，河北、云南兩地的政府機構官員相繼到來。

半年來，來此考察、調研的政府機構、專家和媒體已達上百家。

起步一年有余的“湛江模式”贏得諸多贊譽。方寧考察后表示，湛江在引進第三方、充分利用社會資源方面做出了有益嘗試。

在廣受贊譽的同時，“湛江模式”也遭受質疑。2010年7月，在北京舉行的一次關于醫保委托管理的研討會上，人保部醫療保險司的負責人認為，湛江把城鄉居民基本醫療保險中個人繳費的15%用于購買商業保險，違背了現行政策中關于城鎮居民醫保和新型農村合作醫療(下稱新農合)的基金使用及管理規定。

在此次研討會之后幾天，廣東省人力資源和社會保障廳相關負責人又口頭叫停廣東省其他六個地區推行“湛江模式”的嘗試。

各方對于“湛江模式”明顯的褒貶態度，折射出中國在商業保險機構介入基本醫療保障領域時的政策空白。而審視“湛江模式”自身得失，或可為商業保險機構在更大范圍內進入基本醫保領域提供鏡鑒。

湛江模式

“‘湛江模式’最關鍵的是城鄉一體化，其次是在醫保領域引入商業保險。”曾去湛江進行調研的相關專家總結。

在醫保城鄉一體化改革之前，湛江市與其他地方一樣，新農合與城鎮居民醫療保險分別由市衛生局和人保局分管。

此種分管格局之弊端在2004年新農合實施之初便已顯現。隨著城鄉一體化的發展，一些農民進城就業、置產，成為準“城里人”，不少人既享受新農合，又參加了城鎮居民醫療保險，出現大量重復參保現象，大大增加了管理成本。而城鄉分割的醫保格局，也不利于政策的銜接、協調。

由此，各地陸續展開醫保城鄉一體化嘗試。其中，2008年9月，廣東省人保廳、衛生廳、財政廳和省編辦共同提出，分步實施城鄉醫保一體化管理，并先在珠三角和其他有條件的地區試行整合管理資源。此后，湛江即被納入廣東省17個醫保城鄉一體化試點之中。

按照湛江的改革思路，該市將新農合和城鎮居民醫療保險合二為一，建立“城鄉居民醫療保險”制度，并明確，參保人為城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮和農村戶籍居民。

兩者合并后，“城鄉居民醫療保險”由誰來管，著實經過一番博弈。衛生局認為，自身管理醫院具有其他政府部門不具備的專業化優勢。而人保局表示，自身此前管理公務員、職工和城鎮居民醫保，也具備相關經驗。最終，2008年3月18日，湛江市委做出決定，城鄉居民醫療保險由該市人力資源和社會保障局統一管理。

經過近一年的工作交接，2009年1月1日，覆蓋湛江五個縣市近600萬名城鄉居民的城鄉居民醫療保險正式開始實施。

此項制度的突破之處在于，在籌資標準、參保補助、待遇水平等方面，基本實現了城鄉一致。

“湛江模式”的另一個亮點是，在“城鄉居民醫療保險”中引入商業保險。

湛江市社會保險基金管理局副局長蔡召引表示，引入商業保險的初衷在于“政府不增加投入，個人繳費標準不提高的條件下，提高參保人員的保障水平”。2009年，湛江社保基金管理局通過招標，選擇了中國人民健康保險股份有限公司湛江支公司(下稱人保健康)。湛江市社會保險基金管理局(下稱社保基金管理局)為市人力資源和社會保障局的二級機構，具體經辦醫療保險。

根據湛江城鄉居民醫療保險制度，城鄉居民以戶為單位按年度參保，并繳納醫療保險費，每戶可選擇每人每年20元或50元的個人繳費標準，一經選定，兩年內保持不變。

從2009年1月1日起，在居民繳納的20元或50元中，由湛江市社保基金管理局分別提取15%——3元或7.5元購買人保健康提供的補充醫療保險，即大額醫療補助保險。其報銷限額從原來的1.5萬元分別提高至5萬元和8萬元。超過住院統籌基金1.5萬元的費用，由人保健康來理賠;沒有超過1.5萬元的，由社保基金管理局的住院統籌基金來支付。

2010年，參保人繳費標準不變，報銷限額提高到了8萬元和10萬元。

根據湛江市社保基金管理局提供的數據，2009年湛江市參加城鄉居民醫保的共有546萬人。而據人保健康統計，截至今年2月，參保人數已達587萬人，參保率達到98.4%。

衍生合作監管

商業保險公司進入基本醫療保障領域，首先使長期困擾醫保經辦機構的管理成本難題，得到緩解。

2009年實施醫保城鄉一體化以后，湛江市政府財力和編制掣肘愈發凸顯。最明顯的是城鄉居民參保人數達到546萬人，醫保定點醫院為182家，而社保基金管理局負責這一領域的管理人員編制只有27人。依靠這些人力，根本無法對數百萬參保人和上百家定點醫院進行有效管理。

人保健康被引入后，盈利動力使其擔負起監管職責，一方面監督醫院，以減少不合理的醫療行為，提高保險資金的使用效率;另一方面，亦對參保人進行監督，降低騙保風險。

據人保健康湛江支公司總經理葉立堅介紹，人保健康為此已投入700萬元，用于購置相關設備。同時，還組建了128人的管理團隊。

人保健康派駐50人與社保基金管理局合署辦公，并由社保基金管理局和各定點醫院簽訂協議，約定在結算費用上實行總量控制、按月預付、定期檢查、年終清算的方式。

其中，“按月預付”的結算方式可稱是湛江各大醫院費用控制的“緊箍咒”。據湛江多家醫院的負責人介紹，每月初，社保基金管理局按照上一年度醫院的月平均報銷額度的80%，將預付款撥到醫院。剩余的20%費用，其中10%在月末審核后撥給醫院，剩余的10%根據對醫院的考核標準進行年終結算。在考核中，未達80分的醫院將不予撥付剩余的10%費用。如有超支情況，醫院費用自負。

人保健康還派出78人在湛江市各大醫院駐點或組成醫院巡查小組。受湛江社保基金管理局委托，巡查小組每月都要對住院病人花費進行逐一審核，對于冒名頂替住院、掛床住院、不符合住院條件的人住院、藥費比例超標等事項一經查出，由社保基金管理局出面協調和處罰，處罰結果包括人保健康可不向醫院支付相關費用，全部費用或部分費用由醫院承擔，且計入年終考核。

可持續性疑問

湛江醫保試驗，事實上符合中央推進醫改的總體方向。2009年4月6日國務院公布的新醫改方案確定，中國醫療改革的目標之一便是，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。

同時，新醫改方案還提出“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

但商業保險應擔負何種責任?其資金來源為何?究竟多少收費合理?相關的配套政策遲遲未能出臺。

正因此，“摸著石頭過河”的“湛江模式”在受到各方肯定的同時，其處境也頗為尷尬。

在2010年7月一次關于醫保委托管理的研討會上，人保部醫療保險司有關負責人提出了對“湛江模式”的質疑，認為湛江以城鄉居民基本醫療保險的名義籌資，卻把15%的基金劃入了大額醫療補助基金，把“大額補助”與“基本保險”相捆綁的做法，違背了“大額補助”自愿參保的原則。

其次，根據國家政策，居民醫保基金應該全部存入財政專戶。湛江把15%的基金以“大額醫療補助”的名稱，將其委托給保險公司管理。這種做法違反了基金管理的規定，有變相收取管理費之嫌。

根據現行規定，新農合基金需“做到專戶儲存，專款專用，嚴格實行基金封閉運行，確保合作醫療基金和利息全部用于參合農民的醫療補助”。而城鎮居民基本醫療保險基金也只能“用于支付規定范圍內的醫療費用”。

這就是說，不論是哪種醫保基金都只能用于支付參保者的醫療費用，而不能用作他途。

除去相關部門的質疑，湛江多家醫院對人保健康與社保基金管理局制定的費用控制方式也不滿。

湛江社保基金管理局實行的是總額預付制，即在每月的月初按照上年度的醫院月平均費用的80%撥付給定點醫院。由于提高了保障水平，各醫院的門診人數和住院人數皆出現大幅增長，因此預付的標準往往難以跟上醫療費用的增加。

以湛江市腫瘤醫院為例，2010年每個月初，市人保局撥給該院的城鄉居民醫保資金為144.4萬元，而在2010年5月，該院住院病人的報銷總額為265萬元，預付款和實際報銷款之間差額巨大，這給醫院帶來巨大的資金壓力。住院及就診人數越多的醫院，承擔的差額也就越大。

有醫保專家認為，以一刀切的形式實行費用總量控制，過于粗略，可能會導致患者得到的醫療服務打折扣。更好的監管方式是激勵醫院提高服務水平。

湛江醫保試驗是否能持續下去，商業保險公司能否盈利也是一個重要因素。

商業保險介入基本醫療保險領域后盈利之難，在保險界已是一個“共識”。

以廣東省為例，2004年到2008年年底，全省有12家保險公司參與7個新農合試點和41個城鎮補充醫療試點項目，每年的簡單賠付率多數超過80%，而保險公司經營短險的費用率通常在15%-20%以上，再考慮前期設備和人力投入，保險公司參與城鎮補充醫療保險基本處于虧損狀態，即使賺錢也僅為微利。

而在“湛江模式”中，對此難題的解決，亦在摸索之中。

以提取城鄉醫療保險金的15%購買商業保險計算，人保健康收得的保費為1753萬元，但與此相對，一年的賠付額則達到2900萬元。這意味著，不包括人保健康投入的管理成本，僅賠付就令其“虧本”近1200余萬元。

促使人保健康堅持下來的，是另外兩筆“生意”。從2007年開始，市財政局將湛江市4.7萬名公務員的補充醫療保險交給人保健康，同時，31萬名城鎮職工的大額醫療補助也由人保健康承攬。人保健康相關負責人承認，三年下來，這兩項業務已有盈利，這在一定程度上抵消了其在城鄉醫療保險中所承受的巨虧壓力。

另外，據《財經》記者獲悉，2009年年初，湛江劃撥個人繳費的15%僅為“試水”，根據一年來的嘗試，湛江市人保局將再從個人繳費中提取15%撥付給人保健康，此后，劃撥到人保健康購買補充醫療保險的費用調整為個人繳費的30%。

人保健康湛江支公司總經理葉立堅表示，當初在進行成本核算時，即認為一人繳納30%才能“保本”。但社保基金管理局“砍價”至每人繳納15%，蔡召引表示:“先撥15%，看實際花費再做調整。”他認為，在試點前兩年，費用的調整是正常的。

而廣東省人保廳對此持有異議，在一次內部會議上，省人保廳相關負責人口頭上叫停廣東省其他六個地區推行“湛江模式”的嘗試，并對湛江社保基金管理局先提出個人繳費的15%購買商業保險，又提出15%保費對人保健康再進行補貼的做法表示反對。

事實上，即便按照劃撥個人繳費30%的比例，一年3506萬元的數額，仍然不夠人保健康兩年投入的700萬元設備費，以及2900萬元的賠付費用。

盡管如此，對此種商業模式的可持續性，葉立堅頗為樂觀，“前期的大筆投入雖然帶來了比較大的成本壓力，但在未來幾年內，這些成本會被攤薄，而醫院管理規范后，管理成本也會相應減少，長期看來，這項業務有盈利空間。”

“湛江模式”中，政府、商業保險機構及醫院的磨合還在進行。但湛江市政府已決心要在這個大方向上更進一步。近期，湛江社保基金管理局正計劃將城鄉居民基本醫療保險交由人保健康管理，雙方就此事正在洽談。