血管病與心理障礙的“糾纏”

案例

一位30歲的女性患者，近七年以來反復發作胸悶，持續時間較長，從數小時到數天不等，白天休息或夜晚睡覺均會發作，勞累時癥狀加重。即使經過充分休息，癥狀也不能完全消退，充其量可以恢復到活動前輕微的胸悶狀態。多家綜合醫院心血管內科做心血管全面檢查，沒有發現任何異常，一直按照“心肌炎”治療，醫療費用不菲，但沒有任何效果。

經過仔細詢問，患者七年以來情緒低落消沉，思維緩慢，生活沒有樂趣，且有失眠等癥狀，診斷為抑郁癥。用抗抑郁藥物及心理治療兩個月，抑郁和胸悶氣短完全消失，囑其堅持服藥至少一年。

這位女性患者，就是典型的心理障礙所引起的心血管癥狀。

所謂心理障礙所引起的心血管癥狀就是患者有心慌、胸悶或胸痛等心血管方面的癥狀，而客觀檢查卻發現不了任何器質性心血管疾病的證據。心理障礙所引起的心血管癥狀是心血管內科比較常見的問題，也是困擾心血管內科醫師和患者的一種疑難雜癥。許多患者因為對這個疾病不了解，經常奔波在各個綜合醫院心血管內科就診，花費大量的人力和錢財，卻不見任何好轉，患者長期遭受心身方面的痛苦，很是令人痛惜。

各種心理障礙均可以在心血管方面出現癥狀。由于許多心血管內科醫師對心理障礙缺乏了解，特別是對心理障礙表現的心血管癥狀的特征認識不足，導致心血管內科醫師無法識別心理障礙。有許多患者已經被告知是心理障礙所致，由于患者對心理障礙有恥辱感，拒絕接受心理障礙的診斷和治療。有些患者在心血管癥狀出現時能夠覺察到抑郁或焦慮等情緒問題，但認為抑郁或焦慮癥狀是“心血管疾病”的結果，而不是“心血管疾病”的原因，這些患者也不會接受心理障礙的診斷和治療。更有不少的患者，癥狀的嚴重程度和持續時間不足以診斷任何心理障礙，僅僅是一過性的、不愉快的思想或情緒出現就可以在心血管方面出現癥狀，由于患者很難覺察到這些一過性的、不愉快的思想或情緒，因此也很難接受思想或情緒問題引起的心血管方面出現癥狀。

比較常見的的心理障礙

心血管內科比較常見的心理障礙有焦慮障礙、抑郁障礙和軀體形式障礙等。

焦慮障礙

包括驚恐發作、廣泛性焦慮癥等，是心血管內科最常見的心理障礙。其中，驚恐發作是心血管內科最多見的焦慮障礙，是一種突如其來的急性焦慮發作，常伴有明顯的心血管系統癥狀，如突發性心悸、胸悶、血壓升高等，可以伴有全身乏力、抖動、四肢麻木等癥狀，持續時間一般在30~60分鐘以內。

嚴重者出現驚恐體驗，仿佛窒息降臨，死亡將至，恐懼萬狀。驚恐發作往往在心血管內科被誤診為心律失常、冠心病、心力衰竭和嗜鉻細胞瘤等。

廣泛性焦慮癥患者一直擔心、緊張和害怕，而客觀上并不存在某種威脅或危險。盡管患者也知道這是一種主觀多慮，但無法控制使其頗為苦惱。

抑郁障礙

抑郁障礙是心血管內科比較常見的一種心理疾病，其核心癥狀是情緒低落、思維遲緩和行為遲鈍。其他癥狀有主動性活動明顯減少，悲觀絕望，度日如年，對生活失去興趣；有的自責自罪，常常內疚，認為一切都灰蒙蒙的，嚴重的可因消極、厭世觀念產生自殺行為；可伴有程度不等的焦慮癥狀。

軀體形式障礙

包括軀體形式疼痛障礙，是一種以多種多樣、經常變化的軀體癥狀為主的神經癥，為慢性波動病程。在心血管內科也是相對多見的心理疾病，表現為心血管系統癥狀，如心悸、胸悶和胸痛等癥狀，可以伴有抑郁或焦慮癥狀，但不符合抑郁癥或焦慮癥的診斷標準。

心理障礙為何會出現心臟癥狀

許多患者可能會問，為何心理障礙會表現心血管癥狀？從現代心身醫學理論來看，心理和身體是不可分割的一個統一體，心理疾病可以在身體上出現一系列的癥狀，身體疾病也可以合并程度不等的心理障礙，這些觀點已經成為心身醫學家的共識。

從神經內分泌角度來看，心理障礙患者出現植物神經系統功能失調，表現為交感神經系統活性增強，副交感神經系統活動減弱。由于所有內臟系統都受植物神經系統支配。因此，心理障礙可能通過植物神經系統功能失調，引起包括心血管在內的所有內臟系統出現一系列癥狀。

心理障礙出現的心臟癥狀的特點

心慌

心慌出現時，到醫院作心電圖檢查可以發現心臟跳動過快，或跳動正常而搏動力量過強，或發現數目不等的來自心室或心房的過早搏動。所謂過早搏動就是心臟提前發放的一個搏動。患者對過早搏動很是敏感，每一個過早搏動出現時都能感知到。大多數患者感知的往往不是提前出現的心臟搏動，而是過早搏動后正常出現的長間隙，患者可能認為是“心臟停跳”，個別患者可能伴有一過性胸悶。

其實，這種過早搏動是沒有風險的。心慌癥狀一般與活動無關，甚至在適當活動時心慌會改善。另外要說明的是，真正的器質性心臟病引起的來自心室或心房的過早搏動，一般與活動有關。雖然可能有很多早搏，但患者往往感覺不到。

胸悶

胸悶癥狀持續時間長短不一，短者幾分鐘到30分鐘以內，但是大多數患者持續時間比較長，有幾小時到幾天不等。絕大多數患者的胸悶癥狀與勞累、體位沒有關系。確實有些患者的胸悶很像器質性心血管疾病的癥狀，即出現勞累誘發的胸悶、夜間入睡時胸悶加重，甚至在夜間睡眠時突然出現呼吸急促，后二者主要見于焦慮障礙，或抑郁障礙伴有明顯的焦慮癥狀的患者。

其中，勞累誘發胸悶者，有些患者休息后癥狀很快緩解的，但大多數患者休息后很長的時間才能緩解，或者恢復到活動前的輕微的胸悶狀態。夜間入睡時胸悶加重者，往往采取坐起減輕胸悶，很像器質性心血管疾病引起的左心衰竭的癥狀。許多患者坐臥不安、焦躁，坐起并不能完全緩解癥狀，往往需要下床活動，或外出活動才可以緩解胸悶癥狀。有些焦慮障礙的患者，特別是夜間睡眠時突然出現的呼吸急促，更酷似心臟原因引起的急性心力衰竭，但是心血管內科醫師檢查，卻發現不了任何心力衰竭的證據。對這些患者，按照心力衰竭治療沒有效果，或出現程度不等地減輕，但不會消退，經過抗焦慮能很快完全消退。

胸痛

胸痛的部位在胸前區，往往游走不固定，也有些患者胸痛的部位固定不變，持續時間一般比較長，與勞累沒有關系，而與情緒有明顯的相關性。

血壓升高

有些心理障礙患者，在疾病發作時表現為突發性血壓升高，血壓一般在30~60分鐘內自動恢復正常，極似心臟科常見的嗜鉻細胞瘤。

常見的心理障礙會出現哪些心血管癥狀

常見的心理障礙可以出現心慌、胸悶、胸痛和血壓升高等心血管方面的癥狀，心電圖可以出現類似心肌缺血的ST壓低、T低平或倒置。老年人易被誤診為冠心病和心力衰竭，年輕人易被誤診為心肌炎，或籠統地被冠以“心臟神經癥”的診斷，而得不到有效的治療。

警惕器質性心血管疾病合并的心理障礙

除了單獨的心理障礙會引起的酷似心血管疾病的癥狀外，確實發現許多器質性心血管疾病合并心理障礙，這種心理障礙仍然可以在心血管系統方面出現癥狀，甚至在器質性心血管疾病出現癥狀之前，就已經出現了如前所述的心理障礙的心血管系統癥狀，應該引起心血管臨床醫師和患者的高度重視。

案例

一例家族性肥厚性心肌病患者出現了與勞累無關的、持續時間比較長的心慌和胸悶，按照肥厚性心肌病治療多年沒有任何效果。經過仔細詢問，原來合并抑郁障礙和急性焦慮，經過應用抗抑郁和心理治療，癥狀完全消失。很多高血壓患者合并急性焦慮，在原來持續性高血壓的基礎上，出現陣發性血壓升高，單獨應用降壓藥物無法控制，加用抗焦慮藥血壓降到滿意控制。

許多冠心病患者，出現心慌、胸悶和胸痛的癥狀，癥狀并不典型，冠脈造影顯示冠脈確實存在嚴重狹窄，但支架治療沒有任何效果，如果仔細詢問，可以證實是抑郁或焦慮障礙引起的心血管癥狀。

如何識別心理障礙

無論是否合并器質性心血管疾病，對出現上述不典型心血管疾病癥狀的患者，在心血管內科按照器質性心血管疾病治療沒有效果，應該高度懷疑心理障礙引起的心血管疾病癥狀。

對于牽涉多個內臟系統，在多個內臟系統出現的癥狀，經常到多個科室就診的患者，常規治療沒有效果，應該高度懷疑心理障礙引起的軀體化癥狀。

如果心血管醫師在心理障礙診斷和治療方面缺乏經驗，應該推薦患者到心理科或精神專科就診，進一步明確診斷。對于抑郁障礙患者，要詢問有無自殺傾向或自殺的病史，對于有明顯自殺傾向的抑郁障礙患者，建議轉入心理科治療。

是否有治療的必要性

現代醫學研究發現，抑郁障礙和焦慮障礙是心血管病的一個危險因素。

據調查， 在有抑郁障礙和焦慮障礙的人群中，高血壓的發生率增加兩倍，卒中、心絞痛和心肌梗死的危險增加六倍， 死亡率增加兩倍以上。

因此，無論是否合并器質性心血管疾病，抑郁障礙和焦慮障礙均需要積極治療。

藥物治療與心理治療比較

總的來說，藥物治療控制癥狀效果好，但服藥時間比較長，復發率高，有些患者需要長期服藥。

雖然心理治療起效慢，但治愈率高，復發率低。推薦有條件的患者，到心理治療機構接受心理治療。

為了盡快緩解癥狀，提高治愈率，降低復發率，也可以在藥物治療的基礎上，配合心理治療。