盆腔體外聯(lián)合腔內(nèi)放射治療宮頸癌72例的臨床療效分析

于海英 薛忠偉 高紹英

子宮頸癌是發(fā)生于子宮頸上皮的惡性腫瘤，是全球婦女中發(fā)病率僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，在我國發(fā)病率一直居婦科惡性腫瘤的首位，死亡率居全身惡性腫瘤第7位。宮頸癌的治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療，放療是最重要的治療方法之一。我們2001年7月至2004年12月，對72例宮頸癌患者行體外加腔內(nèi)放射治療,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

72例均為2001年7月～ 2004年12月本科收治的宮頸癌患者，平均年齡55.67歲(32～82歲)，臨床分期按宮頸癌國際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO1995)：Ⅰb期1例(2.7％)，Ⅱa期5例(6.9％)，Ⅱb期23例(31.9％)，Ⅲa期5例(6.9％)，Ⅲb期36例(50.0％)，Ⅳ期2例(2.7％)。病理類型：鱗癌56例(77.7％)，腺癌13例(18.0％)，腺鱗癌2例(2.7％)，癌肉瘤1例(1.3％)。以上診斷均經(jīng)病理檢查證實。

1.2 治療方法

所有病例均采用盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療，體外照射均在模擬機下定位，采用直線加速器(6-MVX)前后兩野對穿照射，照射野野界：上界于髂嵴(第4、第5腰椎)水平，下界至閉孔下緣(盆底)水平，外側(cè)界至真骨盆外1～2 cm，照射范圍包括髂總1/2、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前等淋巴結(jié)。照射劑量為180～200 cGy/d，3～4次/周(腔內(nèi)放療當(dāng)天停外照射)，總劑量為4 000～5 000 cGy。

腔內(nèi)放療：腔內(nèi)放療采用192Ir后裝治療機照射，1～2次/周，宮腔與陰道的腔內(nèi)治療交替進行。宮腔腔內(nèi)放療的A點劑量為400～600 cGy/次，腔內(nèi)放療的A點總劑量為3 000～4 000 cGy。陰道腔內(nèi)放療每次劑量為300～700 cGy/次，總劑量為3 000～4 500 cGy，根據(jù)病情決定施源器進入宮腔的深度，根據(jù)腫瘤大小決定放療劑量，腫瘤大者劑量高。通過外照射盆腔B點總劑量達4 000～4500 cGy；A點總劑量(腔內(nèi)放療劑量+全盆腔外照射劑量)為7 000～8 000 cGy。腔內(nèi)照射時用紗布填塞陰道使其擴張，各壁均勻固定，以減少膀胱、直腸及尿道的放射性損傷。放療平均總時間為8周(7～9周)。治療后定期復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用壽命表法計算存活率，資料處理采用χ2檢驗。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 近期療效 療效的評價標(biāo)準(zhǔn)按實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)統(tǒng)一評定[1]。CR為完全緩解：全部病灶消失，至少持續(xù)4周。PR為部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30％，至少持續(xù)4周，無新病灶出現(xiàn)。PD為病變進展：基線病灶最大徑之和至少增加20％或新病灶出現(xiàn)。SD為病變穩(wěn)定：基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。

1.4.2 急性不良反應(yīng) 按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評定[2]。放射性直腸炎：1級， 大便次數(shù)增多，無需用藥；2級， 腹瀉，伴或不伴黏液分泌物增多，需用抗交感神經(jīng)藥；3級，腹瀉，伴或不伴重度黏液或血性分泌物，需腸胃外支持治療；4級，急性或亞急性腸梗阻、瘺或穿孔；胃腸道出血需輸血。

放射性膀胱炎：1級， 尿頻、尿急及排尿困難，無需用藥；2級，尿頻、尿急、排尿困難及膀胱痙攣痛，需局部用藥；3級，尿頻、尿急、排尿困難及膀胱痙攣痛，血尿伴或不伴血塊；4級，血尿需輸血或急性膀胱梗阻。

血液學(xué)毒性：1級，WBC 3.0～4.0×109/L；2級 ，WBC 2.0～3.0×109/L；3級 ，WBC 1.0～2.0×109/L；4級，WBC <1.0×109/L。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

本組病例腫瘤均有不同程度縮小，有效率(CR+PR)為98.6％,其中CR為37.5％(27/72)，PR為61.1％(44/72)。腫瘤直徑大小是影響近期療效的最重要因素，兩者關(guān)系見表1。

表1 腫瘤大小與近期療效的關(guān)系(例)

注：P<0.005，χ2=17.5

2.2 近期不良反應(yīng)

最常見的早期反應(yīng)為放射性直腸炎及放射性膀胱炎,多在放療后第3～4周出現(xiàn),第5周最明顯。本組直腸炎發(fā)生率為20.8％(15/72),表現(xiàn)為大便次數(shù)增加和黏液便，部分病例有里急后重，放療期間因嚴(yán)重腹瀉而暫停放療1例。放射性膀胱炎發(fā)生率為9.7％(7/72),表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛,另有1例出現(xiàn)嚴(yán)重尿路感染而暫停放療。血液學(xué)毒性也是常見的急性不良反應(yīng)，本組中Ⅰ級骨髓抑制發(fā)生率為34.7％(25/72)，Ⅱ級骨髓抑制發(fā)生率為13.9％(10/72)，Ⅲ級骨髓抑制發(fā)生率為4.1％(3/72)，未出現(xiàn)Ⅳ級骨髓抑制。本組病例中未出現(xiàn)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而中止治療者。

2.3 晚期并發(fā)癥

并發(fā)癥一般在治療后半年甚至1～2年后發(fā)生，主要有不同程度的陰道攣縮、黏連及部分閉鎖，其發(fā)生率為19.4％(14/72),放射性直腸炎或乙狀結(jié)腸炎發(fā)生率為12.5％(11/72)，放射性膀胱炎發(fā)生率為4.1％(3/72)，1例1年后出現(xiàn)陰道直腸瘺。

2.4 預(yù)后

5年隨訪66例，隨訪率為91.6％，失訪6例按死亡病例統(tǒng)計。5年總生存率為54.1％，死亡33例，4例死于局部復(fù)發(fā)，23例死于肝、肺、骨等全身轉(zhuǎn)移。Ⅰ期1例患者存活5年，Ⅱ期5年生存率為75.0％，Ⅲ期5年總生存率為41.4％，Ⅳ期2例患者均死亡。宮頸癌患者5年生存率與其臨床病理特征關(guān)系見表2。

3 討論

放射治療適合于各期的宮頸癌，我國約70％～80％的宮頸癌患者需要放療作為單獨治療或綜合治療的手段之一。體外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離治療是宮頸癌治療的經(jīng)典方式。宮頸癌的放射治療提倡個性化治療，早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔，晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔。盡管目前新的放療技術(shù)出現(xiàn)，但宮頸癌腔內(nèi)放療有天然的適形性，其他放療手段仍難以取代。中國醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院報道宮頸癌總的5年生存率是68.7％，后裝放療加體外照射5年生存率為72.9％[2]。

表2 5年生存率與宮頸癌臨床病理特征及其預(yù)后的關(guān)系(例，％)

影響宮頸癌近期療效最重要的因素是腫瘤的大小，國內(nèi)資料報道[3.4]盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的近期療效為100％,李魁秀等[5]報道近期有效率為91.9％。本組資料顯示，其近期有效率為98.6％,其中CR為37.5％(27/72)，PR為61.1％(44/72)，1例無效的病例為Ⅳ期的鱗癌患者，可能與腫瘤體積大以及患者對放療的敏感性差。其中臨床宮頸腫瘤直徑≤4 cm者CR率為72％(18/25)，宮頸腫瘤直徑>4 cm者CR率為19.5％(9/46),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

腫瘤病理類型是決定預(yù)后的重要因素，董照蘭[4]等報道60Co后裝腔內(nèi)加體外照射治療宮頸癌，鱗癌5年生存率為68.3％，腺癌5年生存率為37.5％。本文報道的鱗癌病例的5年生存率為58.9％,腺癌病例的5年生存率為30.7％，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，可能是腺癌細(xì)胞更容易地侵入肌層，而且腺癌細(xì)胞對放射線敏感性差，因此對腺癌患者采用同步放化療可能提高療效。

腫瘤直徑大小影響患者生存率，Lorvidhaya等[6]報道,腔內(nèi)后裝治療宮頸癌影響其預(yù)后的因素是期別及腫瘤大小。姚志偉等[3]報道580例宮頸癌放療結(jié)果，臨床Ⅱ、Ⅲ期宮頸癌腫瘤直徑≤4 cm者5年生存率為73.91％及60.58％，明顯高于Ⅱ、Ⅲ期宮頸癌腫瘤直徑>4 cm患者的5年生存率40.32％及40.18％。本組資料顯示，臨床宮頸腫瘤直徑≤4 cm者5年生存率(76.0％)明顯高于宮頸腫瘤直徑>4 cm者5年生存率(42.5％),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明腫瘤直徑越大，乏氧細(xì)胞含量增多，對放射線的敏感性降低。因此根據(jù)腫瘤的大小及時調(diào)整治療方案及放療劑量，提高大腫瘤患者的生存率是需要我們進一步探討的問題。

腫瘤分期是影響5年生存率的最重要的因素之一，根據(jù)D.Utzig等[7]報道，予A點放療總劑量68～75 Gy，B點放療總劑量50～56 Gy，Ⅰ期5年生存率為(88±4)％，Ⅱ期5年生存率為(78±4)％，Ⅲ期5年生存率為(54±4)％。本組患者臨床資料中，5年總生存率為54.1％，Ⅱ期5年生存率為75.0％，Ⅲ期5年生存率為41.4％，Ⅰ、Ⅱ期5年生存率與國外結(jié)果相近，Ⅲ期5年生存率略低于國外結(jié)果，可能跟患者體質(zhì)有關(guān)。腫瘤分期晚，容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

初次治療的效果能影響患者的預(yù)后，初次治療獲得臨床完全緩解(CR)的病例預(yù)后明顯高于部分緩解(PR)的病例。李魁秀等[5]報道了112例宮頸癌予盆腔外照射和腔內(nèi)放療，CR組5年生存率為90.0％，PR組5年生存率為38.6％，兩組統(tǒng)計學(xué)差異明顯。本組病例中近期療效為CR的5年生存率為84.6％，近期療效為PR的5年生存率為37.7％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩者報道均提示近期療效好可提高患者的5年生存率。

本組研究發(fā)現(xiàn)最常見的早期反應(yīng)為放射性直腸炎、放射性膀胱炎及骨髓抑制，均為輕度，經(jīng)暫停放療及藥物治療后可緩解。未出現(xiàn)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而中止治療者。遠期并發(fā)癥主要有不同程度的陰道攣縮、黏連及部分閉鎖，其發(fā)生率為19.4％(14/72)。國外文獻報道[8.9]盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的直腸及膀胱的并發(fā)癥發(fā)生率低(直腸炎12％，膀胱炎1％)。本組病例中放射性直腸炎或乙狀結(jié)腸炎發(fā)生率為12.5％(11/72)，放射性膀胱炎發(fā)生率為4.1％(3/72)，1例1年后出現(xiàn)陰道直腸瘺。根據(jù)本文中的臨床資料說明其療效很好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

本組死亡33例患者中，4例死于局部復(fù)發(fā)，23例

死于肝、肺、骨等全身轉(zhuǎn)移。盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療，可提高腫瘤的局部控制率，減少腫瘤復(fù)發(fā)，但如何有效地控制全身轉(zhuǎn)移，也是提高生存率的關(guān)鍵。我們認(rèn)為放化同步治療是未來治療子宮頸癌的最佳方法。

[1]孫 燕，石遠凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007：149.

[2]殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第3版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1108.

[3]姚志偉，劉 楠，成慧君，等.放射治療子宮頸癌580例臨床分析〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(7)：436.

[4]董照蘭,楊 林.60Co后裝腔內(nèi)加體外照射治療宮頸癌的遠期療效〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1998，7(2)：115.

[5]李魁秀，牛書懷，宋藏珠，等.112例年輕婦女子宮頸癌放療療效及預(yù)后〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2007，16(2)：118.

[6]Lorvidhaya V,Tonusin A,Changwiwit W,et al.High dose rate afterloading brachytherapy in carcinoma of the cervix:an experience of 1992 patients〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,46(5):1185.

[7]D Utzig,H G Strauss,J Dunst,et al.Definitive radiotherapy for cervical cancer:retrospective analysis of 444 patients treated with external beam-radiotherapy(EBRT)and high-dose-rate afterloading(HDR)with more than 5 years follow-up〔J〕.International Journal of Radiation Oncology Biology physics，2002,54(2):42.

[8]Kagei K,Shirato H,Nishioka T,et al.High dose rate intracavitary irradiation using linear source arrangement for stage Ⅱ and Ⅲ squamous cell carcinoma of the uterine cervix〔J〕.Radiother Oncol，l998，47(2):207.

[9]Takafumi T,Hidehiko M,Kazuhiko O,et al.Concurrent chemoradiotherapy using high-dose-rate intracavitary brachytherapy for uterinecervical cancer〔J〕.Gynecologic Oncology，2005，96(3):665.