美國最新胰島素泵專家共識（下）

美國內科醫師學會/美國內分泌醫師學會

美國最新胰島素泵專家共識（下）

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不同患者群體胰島素泵的使用

詳述具體的個體化胰島素泵治療方案并不是本章節的目的。幾個現有的文獻已經為成人如何計算胰島素基礎率或碳水化合物提供了所需信息。本節的目的主要有兩個，一個就是對胰島素泵有關的治療難題進行總結，另一個就是，針對每個特殊患者人群，如何成功執行CSII方案。

成人

確定患者有胰島素泵治療資格（專欄1和表3,見上期）的醫生，必須確保開始治療前該患者能夠獲得CSII的多學科健康護理團隊的支持。雖然這支隊伍的確切組成依賴于臨床實踐環境，但其成員應包括，一位有胰島素泵治療經驗的內分泌學家/糖尿病專家，一位糖尿病專科護士/糖尿病教育者和一位營養師。

健康護理團隊首先需要評估患者的專業知識水平，患者需要具備的知識包括：

(a)會檢測毛細血管血糖水平；

(b)知道餐前、餐后和睡前的血糖目標值；

(c)會血糖儀維護和故障排除；

(d)知道如何察覺、預防和治療低血糖；

(e)知道生病時的管理策略；

(f)能夠堅持記錄攝食和身體活動情況；

(g)具備碳水化合物計算技能。

對以上這些評估項目完成后,團隊需開始設計教育和培訓計劃，內容包括：讓患者掌握所缺乏的專業知識，提供胰島素泵安裝操作、藥液更換、維修、故障排除、置泵部位和電池更換信息，設置基礎胰島素輸注率、初始碳水化合物/胰島素比例、大劑量調整和胰島素敏感性。

如果患者從MDI轉換到CSII治療成功，那么培訓者和患者不可避免地需要頻繁（即每天）接觸；建議內分泌學家/糖尿病專家每3～7天提供一次服務，以幫助患者微調胰島素輸注參數（依據患者提供的初始血糖數據）。起初每周或每兩周應提供對患者的教育咨詢（如，就診、電話、電子郵件），然后患者需要定期隨訪。患者通常也可以和經驗豐富的已被認證的糖尿病教育者（由胰島素泵公司聘用）進行交流。建議專科隨訪，起初至少每月一次，胰島素泵治療穩定后至少每3個月一次。

和任何復雜的設備一樣，能夠使用復雜的胰島素泵功能（如，餐前劑量設置調整，依據固定進餐量設置不同的基礎輸注率，摸索不同的輸注模式，臨時基礎設置，根據不同的身體活動調整），取決于每位患者的相關知識、技能、動機和獲取足夠數據（血糖變化、碳水化合物攝入量、胰島素敏感性和體力活動水平）的能力。這個漸進的過程可能需要花上幾個月或幾年，進展速度取決于患者和醫護隊伍對整體胰島素泵治療獲益的評估。

所有患者應定期進行重新評估，以確定是否需要進行進一步的教育和/或培訓；不斷重新評估很重要。但是，把重新評估納入胰島素泵整體方案，有時會讓專家很難做出決定，因為，患者采用這種胰島素給藥方式沒有獲益時，是否需要選擇終止CSII治療，而不是進一步的教育？

兒童

在使用CSII技術早期，并沒有把兒童納入使用者行列；后來發現兒童使用胰島素泵還是可以的。雖然共識性的指南還沒有出現，但是，就基礎和餐前的胰島素輸注率、血糖監測、胰島素泵和管的選擇，Phillip等人已經總結了具體的建議。雖然現有的數據表明，胰島素泵的使用并不一定使兒童患者的HbA1c更低，但是證據明確表明，胰島素泵治療可以使DKA（酮癥酸中毒）反復發生的兒童的住院治療風險降低。

有人擔心，兒童患者CSII治療的指南出版，可能會導致雙親在患兒不能獲益的情況下迫使醫生開出“胰島素泵使用”的處方。許多內分泌專家寧愿采取患者的選擇，因為CSII使用的資格不僅取決于患者的能力，而且，在相當大程度上還取決于他/她的家庭在心理上的認可程度。這是令人特別關注的，因為相當比例的患兒只有1位監護人或生活在再婚家庭。現有文獻研究表明，不切實際的期望或社會/情感問題，可能會妨礙胰島素泵的使用成功。證據還表明，大多數接受胰島素泵治療的患兒已假定為有足夠的教育、培訓和后續隨訪。但是，目前在很多的實踐環境中，這些假定可能過于樂觀。

醫生必須考慮的是，患兒在胰島素泵使用過程中可能出現的特殊問題。特別是，臨床醫生必須準備解決問題，有關青春期、月經期、學校和野營活動、運動變化、對成年人（如，父母，臨時看護人）關注的依賴、特定的年齡限制（如，幼兒和少年使用胰島素泵）、患者的依從性（如，假裝輸注、不檢測血糖）、離婚有關的混亂環境及父母因素（如，教育、期望）。如果患兒或其家長無法或不愿遵守所必需的胰島素泵治療的最低要求，醫生必須考慮中止胰島素泵治療。

糖尿病患者妊娠

1型糖尿病患者妊娠巨大兒（出生體重大于相同胎齡和性別的第90百分位數，或，大于標準體重2個標準差）是糖尿病患者妊娠最常見的新生兒并發癥。然而，巨大兒和高血糖總是形影不離；因此，雖然胰島素泵是一種有效的胰島素給藥系統，但是血糖控制不佳（不論治療方式）是巨大兒真正的罪魁禍首。研究結果表明，懷孕期間保持HbA1c水平在正常范圍對于避免畸形和巨大兒是必要的；但是，就妊娠期保持正常持HbA1c水平而言，沒有證據證明，胰島素泵治療優于MDI。

2007年的一項隨機對照研究（Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register）比較了糖尿病患者妊娠期間使用MDI（n=60）和CSII（n=61）的效果；結果顯示，相比之下，CSII組的平均出生體重顯著增加；但是觀察到兩組的巨大兒沒有顯著差異。然而該研究的受試者的人數很少。研究者認為，糖尿病患者妊娠期間使用胰島素強化治療，缺乏給力證據支持。

另一項納入42位妊娠期間的糖尿病患者的前瞻性研究，分為胰島素泵治療組（n=18，可以自己選擇是否開始胰島素泵治療）和保持MDI治療組（n=24），定期收集受試者孕晚期的超聲波掃描生物測量數據以計算胎兒的生長速度和體重，出生體重用標準差（Z）分數表示，結果發現，就HbA1c水平和胎兒結局而言，胰島素泵治療等效于MDI。孕前HbA1c水平沒有顯著差異（胰島素泵組 7.62%，MDI組 8.01%），孕晚期平均HbA1c水平也沒有顯著差異（胰島素泵組 6.63%，MDI組 6.44%）。兩組胎兒的平均生長速度、胎兒體重、出生體重Z分數也沒有顯著差異。

因此，文獻沒有提供明確的證據表明，胰島素泵是1型糖尿病患者妊娠期間必要的最佳治療方法。一項大型的足以評估CSII和MDI在糖尿病患者妊娠期間的效力的隨機試驗是必要的。

妊娠期胰島素泵治療方案

1型糖尿病妊娠期的代謝狀態導致酮癥風險增加，胰島素給藥僅中斷幾個小時就可導致高血糖和酮癥。考慮到糖尿病酮癥酸中毒和胎兒死亡相關，對妊娠期間使用胰島素泵的糖尿病患者，強化教育和監測置泵位置和輸注率設置是必須的。

在腹部安裝的胰島素泵，可能隨孕周增加（通常在孕中期），孕婦皮下組織變薄，而致腹內胎兒受傷（用助推器將針頭垂直皮膚注入腹部），此時應選擇其他安全的置泵部位。鑒于胰島素泵的安全性能（不再需要使用長效胰島素），必要時可在臨睡前追加低劑量NPH(中性魚精蛋白鋅胰島素)。因此，一些專家建議，睡前給予NPH 小劑量0.1單位每公斤體重，次日上午調低胰島素輸注率（見表4）。

2型糖尿病一項旨在評估妊娠女性使用胰島素泵療效的病例對照研究的數據，來源于1991年～1994年間南奧克蘭醫院的GDM和持續高血糖的2型糖尿病患者妊娠期的病例（n=251），該研究分為胰島素泵治療組（n=30）和非胰島素泵治療組（糖尿病類型匹配），其中每日胰島素量總量最高達100～199單位，額外的2例胰島素需求量很高的患者終止胰島素泵治療。結果顯示，所有婦女都沒有發生嚴重低血糖事件，1～4周內有79%的血糖水平得到控制。胰島素泵治療組有更大的胰島素需求量和更多的體重增加；此組婦女分娩的嬰兒更易被納入嬰兒特別護理病房；但是，兩者比較，體重增加沒有顯著差異，發生低血糖事件次數也沒有顯著差異。因此，對于GDM和需要胰島素大劑量的2型糖尿病患者妊娠期，胰島素泵治療維持血糖控制似乎是安全和有效的。

表4 妊娠期胰島素泵的使用建議

分娩時的胰島素泵治療

很少有研究調查分娩時的胰島素和葡萄糖的需求量。現在，1型糖尿病婦女可以正常分娩，但須有正常的血糖水平。分娩過程可以視為長時間的運動。有高血糖癥的1型糖尿病婦女運動時可能會導致血糖上升。事實上，有報道稱，高血糖狀態時的運動會導致酮癥。對1型糖尿病婦女妊娠期實施規范化管理，在血糖水平沒有達標之前，在高血糖狀態開始分娩，胰島素需求量會很大。

分娩時（類似于馬拉松運動員訓練后），為了防止肝糖原被耗盡，需要輸注葡萄糖制劑（2.55 mg/kg●min），這相當于60kg婦女每小時輸注10g葡萄糖；使用該策略的臨床結局良好。基于此經驗的臨床標準已經發表。

院內胰島素泵的使用

院內CSII的使用有很多額外的挑戰。在急診室、內科病房或外科病房評估采用CSII治療的患者，結果顯示，和門診相比，他們通常有更多的胰島素泵使用知識和技能。患者住院期間，能夠及時聯系到CSII門診管理的負責專科醫生（以決定是否需要適當調整輸注率）是至關重要的。此外，應教育住院患者不要停止使用胰島素泵，除非他們的糖尿病專家要求。正如2010年ADA的診療指南所建議的：“ CSII門診管理可用于院內的糖尿病自我管理，只要他們的精神和體力允許這樣做。重要的是護理人員對患者的基礎胰島素輸注率和餐前大劑量（至少每天總量）的病例記錄。CSII院內管理的專業護理人員是至關重要的。”

胰島素泵的安全性

目前，有關胰島素泵使用的文獻，主要集中在1型糖尿病患者使用CSII的益處，還有一部分是關注胰島素依賴的2型糖尿病患者使用CSII的益處。然而，最近旨在審查CSII安全性的一些研究已經發表，這些研究對胰島素泵治療的患者所發生的不良事件進行了調查，之后根據數據分析增加發病率和/或死亡率風險的可能因素。

胰島素泵因素

根據2010年3月5日FDA專家小組公布的有關胰島素泵問題的報告，2006年10月1日～2009年9月20日期間，FDA收到16，849起不良事件的投訴，其中12，093起健康受損（72%）， 4294起泵故障（25%）和310人死亡（1.8%）。對16，640起離散事件（胰島素泵導致的，5家頂級制造商生產）的分析表明，最常見的和患者相關的問題包括：住院治療（21%）、高血糖（17%）、DKA（8%）、高血糖癥（8%）、藥物治療（6%）和低血糖（5%）；而最常見的確定和設備相關的問題包括：“不知道”（20%）、“更換”（9%）、“聲音報警”（6%）、“使用的設備問題”（5%）、“設備顯示錯誤消息”（5%）和“輸液失敗”（3%）。

310 起死亡事件的報告通常不完整，但死亡原因包括：糖尿病昏迷、低血糖、高血糖、DKA、反應遲鈍、呼吸道感染、飲酒和機動車碰撞。對于設備出現的問題，可能被發現和被上報的故障包括：輸液管故障、堵塞、設備問題、泵報警、過量輸注、導管彎曲、泵不能正常工作、輸液失敗、懷疑被電磁干擾、顯示故障和輸注設置問題。

根據2008年美國FDA公布的有關青少年胰島素泵使用問題的報告，1996年1月1日～2005年12月31日期間，FDA登記的青少年胰島素泵治療相關的不良事件確定有1,594起，其中1,038起健康受損（65%）、528起泵故障（33%）和13人死亡（0.8%）。這些事件的92%導致住院治療。在健康受損報告中有987起（62%）高血糖事件（DKA占46.6%）、167起低血糖事件和/或胰島素過量（11%）。高血糖或低血糖造成的死亡（5例）、DKA（3例）、抽搐（1例）、昏迷（1例），或不明原因（3例）。研究者認為，青少年時期特有的問題可能對102起不良事件有促進作用，與這些有關的問題包括教育（47起）、不服從（19起）、體育/其他活動（12起）和操作失誤（8起）。顯然，因為生活方式和/或心理狀態，一些青少年在使用胰島素泵時可能存在一些問題。

除了FDA數據，法國文獻的許多重要研究，大大促進了我們對CSII風險的認識。2006年Guilhem等進行了一項審查CSII安全性的研究，結果顯示，胰島素泵使用最常見的問題是輸液管故障，特別是由于輸液管堵塞或滲漏、埋置部位感染/發炎而導致的輸液問題。胰島素結晶被認為是輸液管堵塞和埋置部位感染的刺激因素。法國研究人員在2001年～2004年期間在糖尿病門診對胰島素泵問題進行了評估，涉及376臺新的胰島素泵，結果顯示，研究結束后，胰島素泵故障總發生率為23%，發生故障的時間中位數為28個月。作者還指出，胰島素輸注失敗尤其是在使用胰島素類似物時發生，結果可迅速導致嚴重高血糖及酮癥。在超過85%的輸液管堵塞事件中，在代謝惡化之前，胰島素泵發出高壓報警。

此外，由于大部分泵的報警系統不能檢測到胰島素從輸液管中漏出，可能是發生DKA的主要原因，所以使用CSII的患者比使用MDI的患者有更頻繁的DKA。因此，使用CSII的患者發生原因不明的高血糖或酮癥，應更換輸液管。

患者因素

患者方面的因素也會影響到CSII治療的成功。有高度積極性、受過良好教育的合并癥少的患者，和經濟能力較差（意味著很少有機會獲得訓練有素的人員幫助）、病情更重的患者比較，在使用胰島素泵治療的結果有很大不同。

此外，患者的精神狀態對于能夠安全使用胰島素泵很重要；因此應對患者進行全面評估。如，通常伴隨糖尿病患者發生嚴重高血糖或低血糖的精神狀態包括包括抑郁、情緒障礙和認知功能障礙。還有如，慢性腎功能衰竭、化療后、藥物導致的過度鎮靜，也可能使精神狀態異常，進而可能會使使用CSII治療的患者的不良事件風險增加。2009年6月22日，AACE就胰島素泵的安全性做了報告，(http://www.aacepatientsafety exchange.com/editorial/index.php?id=32)該報告的結果表明，腎功能衰竭IV期患者的認知功能障礙，可導致之前能夠安全使用胰島素泵的患者的能力下降。

教育和培訓因素

患者的教育和培訓在一些國家受到高度重視，如法國和英國，患者可利用“高度結構化”的胰島素泵方案；相比之下，在美國，許多患者報告說，他們最初的胰島素泵培訓還不到3小時，而在緊急情況下只能求助胰島素泵公司的熱線電話，而他們的醫生和醫院的工作人員對泵都不是很了解。瑞典的一項調查表明，初次使用CSII的患者發生DKA的頻率更高（泵治療不久后），這說明，患者教育的失敗會影響到患者的安全。

因此，為了減少不良事件的風險，建議進行有關胰島素泵使用技術方面的患者教育。預防措施（如，適當培訓導管插入技術）是重要的，經常進行血糖自我監測（每天≥4或5次）也很關鍵。必須讓患者明白泵警報的意思，特別是那些意味著胰島素輸注的潛在中斷（如，電池故障、空的儲藥器）。此外，必須讓患者保證有備用耗材（如，輸液管、電池、儲藥器）。另外，使用胰島素泵即使已多年的患者，當更換使用新的泵型號時也同樣有可能會導致嚴重不良事件。

在初始患者教育和訓練完成后，有必要定期考查患者及其家屬，以使CSII的治療價值最大化，確保患者的安全。

結論

胰島素泵的安全性需要進一步改進和提高。除了改進泵的用戶界面，顯然需要可以提供初始及后續泵培訓的患者教育計劃，并由有經驗的注冊醫師管理。

很明顯，臨床上使用胰島素泵雖然已超過30年，但仍然存在許多重要的問題。必須進行高質量、同行評鑒的調查研究，以盡快處理這些問題。此外，由于胰島素泵技術正快速提高，臨床醫生需要增加更多的最佳最安全治療策略的知識，以便可以把研究成果轉化用于臨床實踐。

10.3969/j.issn.1672-7851.2011.01.002

(莊稼英 編譯)

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