兩種用藥方案終止10-14周妊娠的臨床療效觀察

何燕南

（天津中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，天津 300193）

兩種用藥方案終止10-14周妊娠的臨床療效觀察

何燕南

（天津中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，天津 300193）

目的比較米非司酮（簡稱米非）配伍米索前列醇（簡稱米索）的兩種用藥方案用于終止10～14周妊娠的臨床效果。方法將妊娠10～14周的自愿要求終止妊娠的育齡婦女共80例隨機分成A組和B組。A組第1天空腹頓服米非150mg，第3天口服米索400 μg，視宮縮情況每3 h陰道內置入米索200 μg，總劑量不超過1 200 μg；B組：米非200mg，分3 d服用，第4天應用米索，方法同A組。結果A組和B組引產成功率分別為92.5%和90%，兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在腹痛時間、引流產時間及米索總用量方面差異均有統計學意義（P＜0.05），B組的腹痛時間、引流產時間均短于A組，B組的米索總用量少于A組，但A組用藥總時間比B組減少1 d。結論米非配伍米索終止10～14周妊娠的兩種用藥方案均安全有效、效果滿意，值得應用與推廣。

米非司酮；米索前列醇；終止10～14周妊娠

妊娠10～14周處于早孕晚期或早中期妊娠，其特點是胎兒骨骼逐漸形成，子宮峽部變軟，宮體增大、充血，容易損傷。既往終止該時期妊娠多采用鉗刮術等方法，手術難度大，容易引起嚴重的術中、術后并發癥，因此探索安全、有效的引流產方法具有重要意義。我們試采用米非配伍米索的兩種用藥方案終止10～14周妊娠，均取得較好臨床效果，現將其總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2008年3月至2010年12月在天津中醫藥大學第一附屬醫院婦科自愿要求終止妊娠的健康育齡婦女共80例隨機分成兩組，A組40例，B組40例。兩組受試者的年齡、體重指數、月經周期、孕次、產次、孕周及經婦科腹部B超檢查測定的頂臀徑差異均無統計學意義（P＞0.05），資料具有可比性，具體見表1。

表1 受試者基本特征（±s）

表1 受試者基本特征（±s）

項目A組（n=40）B組（n=40） P值范圍 統計量 范圍 統計量年齡（歲）體重指數（kg/m2）月經周期（d）孕次（次）產次（次）孕周（周）頂臀徑（cm）18～39 17.91～26.73 25～40 1～4 0～2 10～14 2.9～7.6 26.50±6.05 21.20±2.23 30.30±3.01 2.08±1.00 0.45±0.60 12.22±1.34 5.28±1.49 18～40 16.64～30.49 25～40 1～5 0～1 10～14 2.7～8.7 25.35±5.79 20.94±2.70 31.35±4.81 1.80±1.04 0.33±0.47 12.76±1.31 5.70±1.58 0.388 0.638 0.246 0.232 0.303 0.073 0.230

1.2 納入標準 （1）一般健康狀況良好，年齡18～40歲；（2）妊娠10～14周，自愿要求終止妊娠且愿意參加此研究；（3）肝腎功能正常；（4）血紅蛋白＞95 g/L。

1.3 排除標準 （1）對米非或米索過敏；（2）存在米非或米索禁忌證；（3）嚴重的藥物過敏史；（4）嚴重吸煙者（≥10支/d，至少兩年）或酗酒；（5）帶環妊娠者；（6）在參加本研究前3個月內曾使用過任何甾體類、糖皮質激素類藥物或常規使用處方藥物；（7）疤痕子宮；（8）正在哺乳。

2 方 法

2.1 藥物 由北京紫竹藥業有限公司生產的米非（25mg/片）、米索（200 μg/片）。

2.2 服用方法 A組：第1天空腹頓服米非150mg；第3天予服米非48 h后口服米索400 μg，視宮縮情況每3 h陰道內置入米索200 μg，總劑量不超過1 200 μg。B組：第1天晨空腹服米非50mg，12 h后服米非25mg；第2天晨空腹服米非25mg，12 h后服米非50mg；第3天晨空腹服米非25mg，12 h后服米非25mg；即前3 d共服米非200mg；第4天即于首次服用米非后72 h應用米索，方法同A組。

2.3 統計學方法 本文計量資料結果以均數±標準差（±s）表示，統計學分析采用完全隨機的兩個獨立樣本資料的t檢驗；計數資料以絕對數和百分率表示，統計分析采用χ2檢驗，P值≤0.05將被認為所檢驗的差異有統計意義，數據處理應用SPSS13.0統計分析軟件包。

2.4 療效標準 成功：首次應用米索24 h內娩出胎兒；失敗：首次應用米索24 h內胎兒未娩出而改用其他方法結束妊娠。

2.5 觀察指標 引產成功率、腹痛時間（使用米索至出現宮縮所用的時間）、引流產時間（使用米索至胎兒娩出的時間）、米索總劑量、出血量、出血時間（清宮后至陰道出血干凈的時間）、月經復潮時間、胎盤滯留發生率及副反應發生率。

3 結果

3.1 引產成功率 A組成功37例，失敗3例，引產成功率為92.5%；B組成功36例，失敗4例，引產成功率為90.0%。經χ2檢驗，兩組引產成功率間的差異無統計學意義（P=0.692）。

3.2 引流產后的各項觀察指標 腹痛時間、引流產時間、米索總劑量比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 引流產后的各項觀察指標（±s）

表2 引流產后的各項觀察指標（±s）

注：△代表P＜0.05，說明兩組指標之間差異具有統計學意義。

指標A組B組P值腹痛時間（h）引流產時間（h）米索總劑量（片）出血量（ml）出血時間（d）月經復潮時間（d）胎盤滯留發生率（%）2.08±0.84 8.09±4.03 3.30±1.02 65.63±24.10 5.90±1.84 33.25±3.51 8.1 1.56±0.90 6.16±4.22 2.72±0.85 72.50±43.90 5.70±1.73 32.70±3.83 5.6 0.010△0.049△0.011△0.389 0.617 0.505 0.666

3.3 副反應發生率 經χ2檢驗，兩組副反應發生率間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 副反應發生率【例（%）】

4 討論

妊娠10～14周的特點是胎兒骨骼逐漸形成，宮頸變軟，但仍不成熟，子宮對宮縮劑不敏感，不易誘導宮縮，絨毛易殘留[1-2]。既往終止10～14周妊娠多采用鉗刮術、水囊、依沙吖啶羊膜腔穿刺等，但均為侵入性操作，而且由于不適應該時期生理特點，易造成手術難度大，引起嚴重術中、術后并發癥[3-4]。米非是孕酮受體水平的拮抗劑，其與孕酮受體的結合力為孕酮的3～5倍，其通過與體內孕酮競爭結合受體，使蛻膜組織變性水腫，出血壞死，引起蛻膜與絨毛板分離[5]，同時還能使子宮局部的前列腺素水平明顯升高，使宮頸膠原纖維降解、溶解，使宮頸軟化、擴張[6]。大量資料表明[7-8]，此作用在孕齡大于10周者比小于10周者明顯。米索為合成的前列腺素類似物，可促使子宮平滑肌收縮和宮頸軟化、擴張[9]。兩者協同作用，致使胎兒排出。

本研究應用米非配伍米索終止10～14周妊娠的兩種用藥方案的引流產成功率分別為92.5%和90.0%。其中A組在降低米非用量為150mg的情況下配伍米索同樣取得了滿意的引流產效果，引流產成功率與B組無顯著性差異。而腹痛時間及引流產時間，A組均長于B組，A組使用米索的總量也多于B組，差異有統計學意義。這可能與高劑量米非在血清中結合力處于飽和狀態有關[10]，使其達峰時間（tmax）、達峰濃度值和劑量不成比例，故藥代動力學的觀點也認為中孕也與早孕一樣，以低劑量多次給藥優于高劑量一次給藥。但相對B組，A組給藥總時間減少1 d，僅使引流產時間稍延長，而對24 h內引流產成功率無顯著影響，所以這對希望縮短引流產時間的婦女提供了另一種選擇。藥代動力學表明，米索口服給藥的tmax在15 min，陰道給藥的tmax在70～80 min，陰道給藥較口服吸收慢，但生物利用度更高，高峰后濃度曲線下降更緩慢[11-12]。所以本研究利用米索口服吸收快，而陰道給藥作用時間長、副作用小的特點，先予口服，使血藥濃度快速達到峰值，發動宮縮，隨后陰道后穹窿置藥，使藥物持續吸收，維持較高的血藥濃度，兩者作用互補，使產程有效持續進展。

本研究中失敗病例經B超驗證均為臀位或橫位，因此給引流產造成困難，失敗后改行鉗刮術者因用藥后宮口松弛，手術時不需擴宮口而減輕受試者痛苦，術中刮宮及刮宮時出血在50～100 ml之間，少于文獻報道[13]直接行鉗刮術的出血量，這與米非可引起蛻膜、絨毛變性壞死，使胎盤易于從子宮壁分離，以及米索軟化宮頸、促進子宮收縮的作用是密不可分的。改用依沙吖啶引產者由于米非促宮頸成熟，并增強子宮對前列腺素的敏感性，使產程進展快，縮短了胎兒排出時間。提示米非及米索在兩種手術中前期應用的良好作用。

藥物流產后是否需行清宮術始終是爭論的焦點。國內一項藥物終止10～16周妊娠的研究，完全流產常規清宮術后，例行病理學檢查，發現絨毛殘留者高達39.1%[14]，故本研究對象在產后均行清宮術，由于產后宮頸松弛，手術操作簡單，手術時間短，術后常規用抗生素3～5 d，83.75%的受試者出血≤7 d，100%的受試者出血≤10 d，無一例發生感染，避免了流產后大量出血和出血時間長而導致感染及產后殘留引起粘連造成清宮困難等并發癥的發生。術后1個月隨訪，受術者均在術后40 d內轉經，無閉經及月經稀發。本研究中兩組副反應的發生率與文獻報道[15-16]一致，并且在胚胎排出后癥狀均自行緩解。兩組均未出現子宮破裂、羊水栓塞等嚴重并發癥。

總之，本研究中米非配伍米索的兩種用藥方案用于終止10-14周妊娠均有效、安全，在很大程度上代替損傷可能性大的鉗刮術、依沙吖啶引產等操作方式，是處理妊娠10～14周曾令醫生棘手的早中期妊娠的首選方法，值得推廣，但仍須在有急救條件和技術設備的醫療單位進行。

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R169.42

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1003—6350(2011)10—078—03

何燕南（1976—），女，天津市人，主治醫師，碩士。

2011-02-28）