彩超診斷下肢深靜脈血栓的意義

鄧迎紅，潘 玲

（天津市天和醫院超聲科，天津 300050）

彩超診斷下肢深靜脈血栓的意義

鄧迎紅，潘 玲

（天津市天和醫院超聲科，天津 300050）

目的探討彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓（DVT）診斷中的意義。方法對336例DVT患者的聲像圖表現進行回顧性分析。結果DVT二維超聲表現為腔內強弱不等回聲或充盈缺損；彩色多普勒血流顯像（CDFI）示血栓處無血流信號或血流頻譜變直。結論彩色多普勒超聲是臨床診斷DVT的一個有效方法，且具有無創、安全、準確及可重復性應用等優點。

彩超；診斷；深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床常見的外周血管疾病，易并發肺栓塞而導致患者死亡[1]。近年來，DVT的臨床發病率日益增高，為避免肺栓塞的發生，及時使用溶栓藥物，應盡早診斷。利用高頻彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈，能夠安全、準確地診斷DVT。本文總結336例DVT患者的聲像圖特征，旨在提高超聲診斷的準確率。

1 資料與方法

選取我院2009年7月至2010年8月期間336例患者，其中男183例，女153例，年齡19～83歲，平均51歲。均表現為不同程度的下肢腫痛。其中224例為術后患者，112例為其他原因。

應用PHILIPS iu22型及PHILIPS 5500型超聲診斷儀，探頭頻率為9～3 MHz及11～3 MHz。患者取仰臥位，下肢外展，自腹股溝區開始由近及遠掃查，順序為股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈，同樣順序查對側。檢查時先用二維超聲觀察管壁情況及腔內有無異常回聲，輕度加壓探頭或做Valsalva試驗觀察管腔改變情況，然后用彩色多普勒血流顯像（CDFI）及脈沖多普勒(PW)觀察血流及頻譜情況。

2 結果

336例患者中，左下肢靜脈血栓189例（占56.3%），右下肢血栓147例（占43.8%），34例為雙側下肢血栓（占10.1%）。左側發病率高于右側。所有病例均經血管造影證實。

聲像圖表現：依血栓大小不同而表現為血栓阻塞部位以下管徑不同程度的增寬。腔內見實性欠均勻回聲。急性期呈低回聲或無回聲，部分病例可見低回聲游離部隨呼吸在管腔內上下漂動（如圖1），亞急性期呈不均勻、不規則中等或略強回聲。探頭輕度加壓，血栓處管腔不能壓癟；CDFI顯示無彩色血流信號或血流充盈缺損（如圖2），隨呼吸動作的變化消失：即吸氣時血流信號無明顯減弱，呼氣時血流信號無明顯增強。PW取樣置于血栓處無血流頻譜，置于血栓遠心端血管內血流速度減低，呈連續性血流頻譜，不隨呼吸而變化，近心端則因梗阻程度而異，可見呼吸引起的波動。

圖1 股淺靜脈急性期血栓，漂浮狀

圖2 腘靜脈血栓，血流充盈缺損

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成，可有患肢脹痛、腫脹、淺靜脈曲張等一系列臨床表現，但缺乏特異性，很多疾病癥狀類似DVT，且易與外傷的血腫[2]及腘窩囊腫破裂流入小腿肌間相混淆。另外有50%～80%的DVT可能無明顯臨床表現[3]。有文獻報道，50%～63%患者因無癥狀而被漏診[4]。因此必須通過超聲檢查確診。

下肢靜脈溶栓治療的最佳時間是6～8 h以內，超過8 h后，由于血栓機化，溶栓療效并不十分滿意。靜脈血栓形成15 d以后，在大靜脈周圍常出現新生的側支循環[5]。由于肺栓塞的栓子90%來源于DVT[6]，因此及時明確的診斷，對正確選擇合理的治療方案、爭取治療時間、減少致死性肺栓塞的發生有重要意義。

超聲檢查DVT無痛苦、可重復，且可實時動態下觀察管腔內血栓有無飄動。隨著彩超儀器和診斷技術的不斷發展，急性DVT的檢出率越來越高。任聃等[7]報道，彩色多普勒超聲診斷DVT的敏感性可達95%，對膝上段DVT的診斷率幾乎達100%。因此，彩色多普勒超聲檢查DVT幾乎完全取代了過去被公認為“金標準”的X線靜脈造影，是一種簡潔實用的檢查技術，被譽為“無創傷性血管造影”[8]。

本組336例患者中急性期血栓有309例，血栓形成初期超聲表現為管腔內充滿均勻的實質性低回聲甚至無回聲，完全或不完全填充于靜脈管腔內，血管壁顯示模糊，呈游離狀的低回聲血栓可隨血液流動在管腔內飄動。血栓處靜脈管徑明顯增寬。不完全栓塞時，靜脈管腔內可見彩色血流充盈缺損，血流邊緣模糊不清，如果血栓未附著于管壁上，則可見窄帶狀血流信號沿著管壁與血栓之間一側或兩側呈連續或斷續狀通過，形成“單軌征”或“雙軌征”。

超聲檢查可多次重復進行，以觀察血栓的演變過程。部分急性血栓患者經過溶栓后血栓完全或部分再通，共計257例；部分患者療效不明顯，演變成為亞急性或慢性血栓。臨床以急性期血栓作為急診處理，防止肺栓塞的發生。急性期多表現為完全阻塞，無血流信號，有時可見血栓尾部低回聲呈游離態飄動，局部彩色血流充盈缺損；急性期血栓處靜脈瓣顯示不清。

彩超診斷DVT的難點在于小腿深靜脈位置較深，二維超聲及血流信號不易顯示，孤立性小腿靜脈血栓超聲診斷較困難。在檢查過程中應特別注意，熟悉血管解剖結構、走行特點，小腿部一條動脈通常有兩條靜脈伴行，檢查應循序漸進，追蹤觀察，注意患側與健側對比檢查，一般適度加壓檢查效果較好，橫切面加壓掃查后見圓形不能被壓癟的有充填物的管腔樣結構，即可診斷。患肢高度腫脹時，探頭加壓試驗多不滿意，我們采用L9-3和L11-3穿透力相對較強的線陣探頭，細心調節增益和探頭角度，便可將二維圖像清晰顯示。隨著儀器的進步及操作者經驗的積累，小腿深靜脈血栓的檢出率及準確性在不斷提高。DVT與深靜脈局限性受壓的癥狀有時相似，檢查中需注意排除周圍組織病變。另外，在急性血栓中，有的新鮮血栓可能不吸附于靜脈管壁，在操作時可實時地觀察到血栓游離端隨血流擺動，即臨床俗稱的“漂浮血栓”，這種情況下易出現血栓脫落而引起肺栓塞，因此嚴禁擠壓。同時小腿肌間靜脈無或很少有瓣膜，血栓形成后擠壓同樣有發生肺栓塞的危險，所以加壓應該適度。

目前DVT常用的治療方法多采取非手術療法。超聲引導血管介入成為近年來血管疾病治療的新途徑[9-10]。國內張精勇等[11]報道采用超聲引導下置管溶栓術治療下肢深靜脈血栓形成，取得良好療效。隨著儀器的不斷改進和發展，以及操作者經驗的不斷豐富，超聲介入治療方法在臨床上的應用將有更加廣闊的前景。

綜上所述，彩色多普勒超聲技術作為一種無創性檢查方法，具有操作實時、安全、準確、迅速、無禁忌證等特點，可重復多次檢查，既能顯示下肢靜脈的解剖結構，又可提供血流動力學信息。對于DVT具有很高的敏感性和特異性，而且它是可連續觀察血栓形成的急慢性期及用藥后再通情況。對臨床選擇治療方案、客觀評價藥物療效及判斷預后提供了重要依據。因此，它是目前診斷深靜脈血栓最理想、最安全的方法，對臨床治療及評估療效具有極其重要意義。

[1]張大志,李世忠,郝 茵,等.D-二聚體檢查與彩色多普勒超聲對骨折患者下肢深靜脈血栓的診斷價值[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(2):138.

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[3]關振鵬,呂厚山,吳 淳,等.人工關節置換術后肺栓塞的早期診斷和處理[J].中華外科雜志,2003,41(1):37-40.

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[5]謝漢波,平祖衡,萬 蓉,等.彩色多普勒超聲在診斷單側下肢水腫原因中的價值[J].中國超聲醫學雜志,2003,19(10):788.

[6]翟振國,王 晨.肺血栓栓塞癥的研究進展[J].中華結核與呼吸病雜志,2004,27(1):14-18.

[7]任 聃,段云友,劉 禧,等.彩色多普勒超聲與數字減影血管造影對比評價不同節段下肢DVT的診斷價值[J].中華超聲醫學雜志,2009,2(2):146-148.

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[9]Ascher E,Marks NA,Schutzer RW,et al.Duplex-guided balloon angioplasty and stenting for femoropopliteal arterial occlusive disease:an alternative in patients with renal insufficiency[J].J Vasc Surg,2005,42(6):1108-1113.

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[11]張精勇,吳學君,金 星,等.超聲引導下置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J].臨床外科雜志,2004,12(3):190-191.

Significance of color Doppler ultrasound in lower deep venous thrombosis

DENG Ying-hong,PAN Ling.Tianhe Hospital of Tianjin,Tianjin 300050,CHINA

ObjectiveTo explore the significance of color Doppler ultrasound in diagnosing deep venous thrombosis(DVT)in lower limbs.MethodsThe ultrasonic images of 336 patients with DVT were analyzed retrospectively.ResultsDVT in color Doppler flow imaging(CDFI)may be showing as weak or strong echo image and fragmentary.They may behave as no blood flow signals and the frequency spectrum straightened.ConclusionCDFI is an effective,noninvasive,safe,accurate and repeatable method to diagnose deep venous thrombosis.

Color Doppler ultrasound;Diagnosis;Deep venous thrombosis

R445

A

1003—6350（2011）10—122—03

鄧迎紅(1967—)，女，天津市人，副主任醫師，學士。

2011-03-02）