內科疾病處方用藥解析(48)

葛建國 (河南鄢陵縣人民醫院 461200)

5 血液系統疾病

5.8 過敏性紫癜 過敏性紫癜為一種常見的血管變態反應性疾病，因機體對某些致敏物質產生變態反應，導致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產生紫癜、黏膜及某些器官出血?？赏瑫r伴發血管神經性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現。單純型為最常見的類型，主要表現為皮膚紫癜。腹型除皮膚紫癜外，因消化道黏膜及腹膜臟層毛細血管受累而產生一系列消化道癥狀及體征，如腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及便血等。關節型除皮膚紫癜外，因關節部位血管受累出現關節腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現。過敏性紫癜腎炎的病情最為嚴重，發生率12%～40%；表現為血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現?；旌闲蜑槠つw紫癜合并上述兩種以上臨床表現。防治感染，清除局部病灶（如扁桃體炎等），驅除腸道寄生蟲，避免可能致敏的食物及藥物等為治則。

[處方1]

適應證：單純型過敏性紫癜。

分析：氯苯那敏又名撲爾敏，為H1受體拮抗藥，通過選擇性阻斷H1受體，拮抗組胺的作用而產生抗過敏作用。用藥中可出現頭暈、乏力、嗜睡等中樞抑制癥狀。維生素C可增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管通透性及脆性。蘆丁也能降低毛細血管通透性和脆性，有助于保持和恢復毛細血管的正常彈性，并能增加維生素C的活性。以上3種藥物合用，可通過不同機制抑制過敏反應，降低毛細血管通透性。

[處方2]

適應證：嚴重單純型過敏性紫癜。

分析：血栓形成性疾病生理性抗凝物質即外源性凝血途徑抑制物(TFPT)含量下降，與抗凝過程中的消耗有關，而過敏性紫癜患者存在TFPT含量下降，表明有凝血反應增強的異常。此外，過敏性紫癜患者抗磷脂抗體(ACL)陽性與血栓形成等臨床表現有密切關系。過敏性紫癜存在凝血機制異常，對其采取抗凝治療大有必要。低分子肝素是肝素經化學或酶解聚后生成平均分子量在4000～6500的肝素片段，分子量較小，不易被第IV因子中和，抗凝效果和纖溶作用得以增強；而抗血小板、誘發出血的作用大為減弱，量效關系明確，定劑量時抗凝效果易于預測，血漿半衰期較普通肝素長2～3倍，且給藥也更為方便。使用低分子肝素可以彌補TFPT的不足，并激活脂蛋白，起到抗凝作用，防止血栓形成，減輕栓塞，可以起到緩解和延遲疾病進展、促進病情恢復的作用。低分子肝素應用安全，方法簡便，易于操作，應早期使用。

[處方3]

適應證：單純型過敏性紫癜應用處方1效果不佳。

分析：賽庚啶為H1受體拮抗藥，西咪替丁為H2受體拮抗藥，均能抑制肥大細胞釋放組胺，從而收縮毛細血管，降低其通透性，控制紫癜發生。雙嘧達莫抑制血小板凝聚，能使病情迅速得到控制，并且能降低復發率，促進紫癜消失，特別是可預防腎損害，阻止腎損害的進展。三藥應用有協同作用，治療過敏性紫癜效果好。應用此方治療過程中有少數患者出現面紅、心率加快等不良反應，均為一過性，不需處理。

[處方4]

適應證：過敏性紫癜腎炎。

分析：雷公藤多甙具有雙向的免疫調節作用；對炎癥本身亦有直接的對抗作用，對炎癥血管通透性增加、炎癥細胞的趨化、前列腺素PGE2和其他炎癥介質的產生和釋出、血小板聚集及炎癥后期的纖維增生等都有明顯的抑制作用；還有抗凝、糾正纖溶障礙、降低血液黏度、改善血液流變性質以及改善微循環等作用。治療紫癜性腎炎可以有效提高患者的緩解率、降低其復發率并且對預后有積極作用。不良反應主要為胃腸反應，一般可耐受。偶可見血小板減少，停藥后可恢復?？芍略陆浳蓙y及精子活力降低，數量減少，上述不良反應停藥可恢復正常。孕婦忌服。服藥時應避孕。療程3個月。

雷公藤多甙與潑尼松合用有協同作用，不但可提高療效和治療中的穩定性，降低復發率，還可減少潑尼松用量和單用潑尼松所帶來的不良反應。

[處方5]

適應證：單純型過敏性紫癜反復發作。

分析：復方甘草酸苷為復方制劑，每支20ml含甘草酸苷20mg、甘氨酸200mg、L-鹽酸半胱氨酸10mg，其代謝產物為甘草次酸，與糖皮質激素有相似的分子結構，具有激素樣作用，而無激素的副作用，可抑制肥大細胞釋放組胺，抑制花生四烯酸的游離，從而對免疫反應的許多環節有抑制作用。值得注意的是，此藥長期連續使用，可出現低血鉀；用藥過程中要定期測定血清鉀，發現低血鉀，應停止給藥。丹參能降低全血黏度和血漿黏度，具有改善微循環和加速血流速度的作用，從而達到改善組織缺氧，減輕血管內皮炎癥的目的。10～14天為1個療程。三藥聯合治療過敏性紫癜能提高治愈率，降低復發率，縮短病程，減輕并發癥。

[處方6]

適應證：關節型過敏性紫癜。

分析：糖皮質激素有免疫抑制、減輕炎癥滲出、改善血管通透性等作用。一般用潑尼松30mg/天，頓服或分次口服。重癥者可用氫化可的松100～200mg/天，或地塞米松5～15mg/天，靜脈滴注，癥狀減輕后改口服。糖皮質激素療程一般不超過30天，過敏性紫癜腎炎者可酌情延長。凡僅有皮膚紫癜不伴關節痛和內臟癥狀者，可不用激素，而是在去除病因基礎上，給予抗組胺藥，如果有明顯關節痛或血尿、管型尿等腎損害癥狀，即為激素治療的適應證。一旦應用激素治療，切忌隨意停藥，更不可驟停激素，以防紫癜復發。正確的用法是在癥狀控制后即予減量，每周減去5～10mg，一般在1個月內減完并停藥。如果有明顯腎損害者，則在生效后每周減去3～5mg，至2個月左右減完并停藥。如果經正規激素治療，停藥后近期又復發者，則可酌情使用雷公藤多甙或低分子肝素。與此同時，激素仍可聯合應用，劑量宜小，維持時間應更長些。

[處方7]

適應證：過敏性紫癜伴腎炎腎病綜合征。

分析：低分子肝素可抑制腎小球系膜細胞和內皮細胞增殖，通過對內皮細胞、血小板、白細胞及蛋白酶的抑制發揮抗炎活性，可抑制纖維連接蛋白和膠原的產生，從而防止腎小球硬化；低分子肝素本身具有大量陰電荷，有利于保護腎小球基底膜(GBM)陰電荷屏障，防止白蛋白漏出；低分子肝素還能阻止免疫復合物在GBM沉積。因此，低分子肝素可以阻斷過敏性紫癜腎炎發病的多個環節，可防治過敏性紫癜腎損害。潑尼松通過抑制炎癥反應、免疫反應，影響GBM通透性等綜合作用而發揮其消除尿蛋白的療效。四藥聯用治療紫癜性腎炎腎病綜合征有協同作用。

[處方8]

適應證：輕癥腹型過敏性紫癜患者。

分析：西咪替丁為H2受體拮抗藥，可減少胃酸分泌，胃腸道壁酸性刺激減少，有利于潰瘍愈合，也可阻滯腸上皮肥大細胞、嗜鉻細胞釋放組胺和5-羥色胺而使胃腸蠕動減慢，有利于腸道上皮細胞的修復作用，故而對緩解消化道癥狀有效。偶可引起白細胞減少，用藥時注意復查血常規。

[處方9]

適應證：重癥腹型過敏性紫癜患者。

分析：奧美拉唑為質子泵抑制藥，能抑制壁細胞分泌和囊泡內的Na+-K+-ATP酶活性，阻止壁細胞內H+轉移胃腔，從而使pH值升高，利于潰瘍愈合，并可增加因出血后胃酸分泌增加，導致pH值下降而降低胃腸黏膜屏障功能，有利于過敏性紫癜恢復。過敏性紫癜出現嚴重胃腸道癥狀是應用激素的指征。常用氫化可的松加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，癥狀好轉后改為潑尼松口服，療程7～14天。山莨菪堿為胃腸道平滑肌M受體阻斷藥，可解痙、止痛。