門診問題處方218張用藥情況分析

谷慧峰 李淑敏 孫書敏 (河南漯河市第三人民醫院 462000)

近幾年來，我國的臨床藥學發展迅速，要求藥學技術人員從傳統的藥品供應模式轉化到以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見，宣傳合理用藥知識成為臨床藥師的主要職責之一。為了解我院門診用藥情況，關注不合理用藥及用藥安全，2007年7月以來，我們對本院門診處方進行隨機抽閱，初步篩查評價。報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源 2007年7月至2009年9月我院西藥房門診處方作為本次抽樣、篩查不合理用藥處方的樣本。

1.2 方法 每月不定期抽查2日門診處方，重點關注不合理用藥和有潛在不良藥物相互作用的處方，并作為問題處方記錄下來，進行分析評價，根據不合理用藥類型及藥物相互作用類型歸納整理。有益的藥物相互作用不妨礙用藥安全，筆者在此項調查工作中暫不涉及。

2 結果

此期間共抽閱門診處方4689張，篩查出問題處方218張，問題處方占抽閱門診處方的4.6%。不合理用藥表現在多方面，藥物相互作用主要表現在心血管系統用藥和皮膚科用藥，詳細情況見表1。

3 討論

3.1 抗菌藥物濫用 抗菌藥物的使用遍布臨床各科，濫用現象很普遍。突出表現在上呼吸道感染治療中，大部分患者常規給予抗病毒藥+抗菌藥物治療。事實上，急性上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，予以對癥治療即可痊愈，不需要使用抗菌藥物，用抗菌藥物也是無效的[1]。但少數患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發細菌性感染，此時可予以抗菌藥物治療。其次，兒科或內科醫生在治療腸炎或腹瀉時將抗菌藥物和補充腸道有益菌群的活菌制劑聯合應用，這些活菌制劑和廣譜青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類的抗革蘭陰性桿菌作用相互拮抗。筆者建議，治療細菌性腸炎或腹瀉時可先行抗菌治療，待感染控制后，再序貫使用腸道活菌制劑，調節腸道菌群；這樣有助于有效控制感染，確保用藥有效、經濟。抗菌藥的無指征聯合表現在外科門診患者皮膚及軟組織損傷的預防及治療，一些醫生采用頭孢菌素+左氧氟沙星來預防或治療感染。皮膚軟組織創面感染最常見的病原菌為金葡菌，結合抗菌藥的抗菌譜及金葡菌耐藥狀況，筆者認為宜選用一代頭孢菌素口服制劑、紅霉素類口服制劑來預防或治療細菌感染，病灶小而表淺、數量少者只需局部用藥，感染嚴重者可靜脈給藥。一般單用一種抗菌藥即可，聯合用藥只適用于少數情況。特別注意的是，衛生部已經有文件規定氟喹諾酮類應參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統外的其他系統感染，以延緩細菌對氟喹諾酮類耐藥率的上升。

表1 218張問題處方評價分析 [張數(%)]

近年來，支原體引起的感染也不少見，門診醫生在治療支原體感染伴發熱者時，一般采用阿奇霉素+β-內酰胺類(青霉素或頭孢菌素)口服或靜脈給藥，阿奇霉素是速效抑菌劑，β-內酰胺類是繁殖期殺菌劑，二者合用，從理論上講會產生拮抗作用。建議這部分患者先做口腔咽拭子病原學檢測，針對病原體用藥，避免醫藥資源浪費。

3.2 糖皮質激素濫用 糖皮質激素具抗炎、免疫抑制及增強對應激的抵抗力等作用，臨床應用于危重患者迅速緩解嚴重癥狀，使機體度過危險期。對病毒感染，一般不宜采用，以免減弱防御功能，促使病毒擴散[2];對于主要以病毒引起的上呼吸道感染，不宜作為退燒藥常規應用;帶狀皰疹、水痘所致的皮膚病也不宜常規用糖皮質激素治療。對于病毒引起的機體發熱以及炎性物質滲出，尤其是輕、中度患者，宜選用非甾體抗炎藥來解熱及抗炎。

3.3 藥物相互作用 隨著社會人口老齡化，心血管系統疾病多樣化、復雜化。高血壓患者可同時伴隨血脂異常或心功能受損，使得心血管系統用藥往往采取聯合用藥控制單一疾病或多種疾病，這樣易產生藥物相互作用?？垢哐獕褐委熤?，也不宜將同類藥物聯合應用，以免毒性作用同時增加。本組資料中常見的同類抗高血壓藥聯合有：兩種鈣離子拮抗藥聯合、兩種血管緊張素轉化酶抑制藥聯合。鈣離子拮抗藥（β受體阻斷藥）+胺碘酮可加強竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯[3];在抗慢性心功能不全時，常使用強心苷類藥物增加心臟收縮力，同時利尿藥是治療慢性心功能不全的常規輔助用藥，以減少回心血量，降低心臟前負荷，但利尿藥氫氯噻嗪的排K+以及增加遠曲小管對Ca2+的重吸收作用，不同程度地造成低血鉀、高血鈣，這與強心苷形成的低血鉀、高血鈣作用協同，從而增加地高辛的敏感性，再加上強心苷安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%，易產生中毒反應。因此，地高辛+氫氯噻嗪治療心功能不全時，應密切關注低血鉀，及時補鉀。而地高辛+保鉀利尿藥可避免上述不良藥物相互作用而轉化為有益的相互作用。

我院皮膚科將氯雷他啶(特非那丁，阿司咪唑)+西咪替丁聯合應用于皮膚過敏或過敏并真菌感染者。特非那丁引起的心臟毒性國外早有報道。西咪替丁和唑類抗真菌藥，非選擇地抑制藥酶活性[4]，二者聯合導致無鎮靜作用的抗組胺藥血藥濃度增高，從而增加心臟毒性。

3.4 藥物的重復應用 導致此情況出現的原因為：①藥理學知識缺乏，部分醫生將擬膽堿藥和抗膽堿藥聯合，如甲氧氯普胺+山莨菪堿，多潘立酮+山莨菪堿，造成藥理作用拮抗；②不了解藥物的處方組成，將單方制劑和含有單方制劑的復方制劑聯合，如單方B族維生素+復合維生素B，非甾體抗炎藥+復方抗感冒藥；③不了解藥物的代謝情況，鹽酸溴己新+鹽酸氨溴索，硝酸異山梨酯+5-單硝酸異山梨酯聯合，前二者在體內代謝為后二者而發揮藥理作用。

3.5 應用療效不確定的藥物 本組中主要表現為臨床醫生不了解病原菌的耐藥性，單一應用一種抗菌藥物或錯誤地選擇頭孢類、喹諾酮類抗菌藥抗幽門螺桿菌(HP)。目前認為，HP是導致消化性潰瘍的主要因素之一，由于大多數抗菌藥在胃內低pH環境中活性降低和不能穿透黏液層到達細菌，因此HP不易根除。迄今為止，尚無單一藥物能有效根除HP，因而發展了將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協同作用的膠體鉍劑聯合應用的治療方案。根除HP的治療方案大體上可分為質子泵抑制藥為基礎和膠體鉍劑為基礎的方案兩大類。一種質子泵抑制劑或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮4種抗菌藥物中的2種組成三聯療法。一線治療失敗者，可用質子泵抑制藥、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯療法[5]。

綜上，門診處方用藥存在多方面的問題，主要以抗菌藥物濫用、糖皮質激素濫用以及藥物相互作用問題較多。抗菌藥物的規范應用國家已有指導原則;對糖皮質激素的臨床應用，筆者呼吁衛生行政部門制定相關的用藥原則來進行干預；而藥物相互作用情況則需要藥學工作者不斷探索，并把有關信息反饋于臨床醫生，共同促進合理用藥。

[1]夏國俊，張春華.抗菌藥物臨床應用指導原則[M]. 北京:中國中醫藥出版社，2004:2.

[2]李端，殷明.藥理學[M].5版.北京:人民衛生出版社，2003:287-289.

[3]全國衛生專業技術資格考試專家委員會.衛生專業技術資格考試指導-藥學(中級)[M].北京:人民衛生出版社，2006:20.

[4]劉治軍.體內藥物相互作用與臨床藥物治療[C]//醫院藥學新進展高級研修班.北京:康研聯華醫學技術有限公司，2006:75-76.

[5]葉詠年，李大魁.藥學綜合知識與技能[M].北京:中國醫藥科技出版社，2008：136.