血液標本檢驗前的質量管理

胡亞紅 (浙江象山縣第一人民醫院 315700)

加強實驗室的質量管理是每家醫院檢驗科十分重視的問題，包括實驗前、實驗中和實驗后管理，而血液標本采集與運送的質量是實驗前質量管理的重要部分。血液標本采集屬于護理操作，由于護理技術質量控制和相關理論的欠缺，使采集的血液標本有時存在一定的質量偏差，導致檢驗結果與病情不符，影響診斷和治療。

1 血液標本采集過程中存在的缺陷及相關因素分析

1.1 標本溶血 它是指在采集、運送、分離或保存血液標本過程中，因各種原因引起紅細胞在體外破裂，造成大量細胞內物質進入血漿及血清被稀釋。常見的體外溶血原因：①穿刺前：靜脈穿刺處的消毒液未干、采血針頭過細或注射器與針頭連接不緊密，導致采血時空氣進入產生氣泡。②穿刺中：止血帶捆扎過緊或時間過長、用力拍打血管、抽血不順暢或使用真空采血管時因負壓過大，血液撞擊試管壁造成紅細胞破裂等。③穿刺后：將血液從注射器推至試管時用力過大產生氣泡；混勻血液標本時用力震蕩試管；標本凍結；采血后真空采血管中仍存在負壓等。影響的主要項目[1]:①紅細胞內乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉移酶、鉀濃度的測定值偏高；②配血試驗：無法肯定是抗原-抗體反應還是血液標本自身造成的。

1.2 抗凝血液標本凝固 它是指需抗凝的血液標本離體后，在與抗凝劑混勻前因自身凝血因子的作用形成血液凝集。常見的體外凝血原因有[2]:

1.2.1 標本注入試管前 ①采血時止血帶扎得太緊，抽血不順利，采血時間過長，血液已在注射器內凝固；②試管過多，先后注入順序不對，最后注入抗凝試管，造成血液在注射器內凝固。

1.2.2 標本注入試管后 ①血液注入試管后未立即輕輕搖勻，使部分血液凝集；②搖的時間不夠，使血液標本未與抗凝劑充分混勻；③注入血液標本量過多而抗凝劑相對不足；④錯用抗凝試管，導致使用了不同濃度的抗凝劑等。影響的主要項目：凝血功能、血常規、血沉和糖化血紅蛋白等。

1.3 血液標本稀釋 它是指由于各種原因引起血液標本中血漿與血細胞的比例超過人在基礎狀態下血漿與血細胞的比例，主要由輸液、大量飲水、標本量少而抗凝劑相對較多等因素造成。影響的主要項目：血常規、電解質、肝功能、血糖、血氣分析等。

1.4 脂血 脂血是最容易被忽視的問題。臨床醫生對營養支持越來越重視，對較大部分住院病人靜脈輸注脂肪乳劑，特別是一些危重病人。有文獻報道[3]，20%的長鏈脂肪乳劑250ml輸注時間需4h，而大多數病人血清脂肪廓清時間為5～6h，所以從開始輸注至清除干凈需9～10h。影響的主要項目：血脂分析、血氣分析等。

1.5 其他質量問題 錯用試管、血液標本量少、血液標本標志不清等。

2 血液標本存放及運送時存在的問題

2.1 標本存放時間 采血后血細胞易發生損傷和破壞，使活性物質變性、失活和分解。大多數住院病人血液標本采集安排在大夜班，即凌晨6∶00采集，有的甚至在5∶00開始采集，放置到8∶00再送到檢驗科，這樣血液標本要放置2～3h才得以檢驗。有文獻報道[4]，對采集超過2h送檢的血液標本進行檢驗，其中血鉀、血糖、血乳酸、心肌酶、血氨、血常規等與標本采集后立即送檢的檢驗結果比較有差異。因此，血液標本采集后要保證在2h內送檢。

2.2 標本存放溫度 標本冷藏可抑制細胞代謝，穩定某些溫度依賴性成分，但采血后若立即放入冰箱或低溫環境中，溫度驟降會引發溶血現象。全血液標本一般不能冷藏，測定血鉀的標本冷藏時間不能超過2h。血液培養基及血培養標本不能放冰箱，否則將導致不耐低溫的細菌死亡，造成假陰性結果。

2.3 標本運送時存在的問題 如使用未帶蓋的試管，下雨時雨水可能會進入血液標本；血液標本被日光照射、搖晃、震蕩，或試管破裂、延時送檢等都可能導致標本溶血。血氣分析時標本內進空氣會導致檢驗結果出現偏差。

3 血液標本采集和運送的質量管理對策

3.1 加強對護士檢驗知識的培訓 提高血液標本采集質量不能只依靠檢驗科的質量反饋控制，還需同時實現護理質量的前饋控制和同期控制，加強對護士檢驗知識的培訓是實現這一目標的重要途徑。護理部和護士長應定期組織護士學習醫學檢驗相關專業理論、技術操作等知識。對新開展的檢驗項目，護理部應及時與檢驗科溝通，了解新動態，請專業人員講課，包括檢驗項目名稱、目的、采血量、所需試管、采血時機、注意事項等。護士長把它做成科室必備的資料，要求針對性強、實用、直觀、易于獲取，做到新入科護士人手一份。

3.2 積極應對血液標本采集的缺陷 檢驗科與事發科室及時溝通，必要時與病人及其家屬溝通，坦誠自己的工作失誤，爭取得到諒解。費用由科室和檢驗科協商解決、承擔，以顯示院方的真誠和對病人的關懷。

表1 血液標本采集質量管理前后的效果比較 ［例（%）］

3.3 加強病房護理管理工作 護士長要合理分配工作任務，由資深和資淺的護士搭配排班，以保障繁忙時段人員充足，減少因工作忙亂而發生的護理缺陷。此外，護士長還要加強對科室護士的質量控制力度，以確保送檢標本質量合格。

3.4 對血液標本運送環節的監控和管理 對運送血液標本的后勤人員應設定質量標準，定期進行專業培訓，并適當監督，發現問題及時查找原因。

4 血液標本采集質量管理前后的效果

抽取2009年9月份（質量管理前）和2010年1月份（質量管理后）的血液標本進行登記，并整理本科室常見血液標本項目的標本總數和重采集血液標本數。由表1顯示，以下血液標本項目質量管理后標本重采集率較質量管理前有較明顯的下降。總體上，通過加強實驗前質量管理，降低了采集血液標本過程中護理缺陷的發生。

[1]陳愛英.標本采集和運送過程的質量保證[J].實用醫技雜志，2004，11（1）：43.

[2]楊保君，李維紅，翟灶欣.靜脈采血對凝血四項結果的影響[J].白求恩軍醫學院學報，2007，5（1）：62-63.

[3]趙承芳，任巧花，賈元青，等.危重病人長鏈脂肪乳輸注時間的研究[J].中華護理雜志，2008，43（5）：462-463.

[4]沈曉如.血液標本放置時間對血液化驗結果的影響[J].中華護理雜志，2003，38（3）：207.