D-二聚體和C-反應蛋白、白細胞計數水平在評價社區獲得性肺炎患者嚴重程度及預后中的價值

江 玲，徐 健，庚俐莉

(大連市中心醫院 呼吸內科，遼寧 大連 116033)

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)仍然是威脅人類健康的重要疾病，對病情嚴重程度的評估決定了社區獲得性肺炎的起始治療方案，并影響對其預后的評價。目前評定CAP嚴重程度的常用工具有兩個，一個是肺炎嚴重指數(pneumonia severity index,PSI)，另一個是CURB-65。但是后者操作較為繁瑣，臨床使用受限。C-反應蛋白(c-reactive protein CRP)作為炎性標志物在肺部感染中明顯升高，而D-二聚體(D-dimer)是纖維蛋白溶解的產物，炎癥時也明顯增加。本研究檢測了122例CAP住院患者的CRP和D-二聚體，結合PSI評分，探討上述二項指標在評估CAP嚴重程度及預后方面的價值。

1 資料與方法

1.1 對 象

收集2008年～2009年10月入住大連市中心醫院的CAP患者的臨床資料，男67例，年齡 18～84歲，平均年齡(51.49±21.04)歲，女55例，年齡18～90歲，平均年齡(46.96±23.13)歲。均符合2006年中華醫學會呼吸分會《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》制定的標準[1]。排除標準：患有惡性腫瘤；使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療；患有血液系統疾病；慢性肝病；高度疑診及確診肺栓塞；長期使用抗凝或抗血小板聚集藥物；孕婦。

1.2 方 法

1.2.1 檢驗項目：CAP患者入院后24 h采血5 mL，檢測CRP、D-二聚體。CRP采用電化學發光法檢測，上限為5 mg/L。D-二聚體采用免疫比濁法，上限為0.5 mg/L，血常規檢驗儀器采用日本SYSMEX XE-2100全自動五分類血液分析儀。

1.2.2 PSI分級：患者入選后收集以下數據：年齡、性別、居住護理情況、基礎疾病；體溫、心率、呼吸頻率、血壓、意識狀態；血白細胞計數、血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈉、血糖及血氣分析結果(pH、PO2、SaO2、吸入氧濃度FiO2)；胸部CT報告；預后轉歸。入院患者根據PSI評分標準予以評分、分級及病情評估與分類，Ⅱ級積分≤70；Ⅲ級71～90分，Ⅳ級91～130分，Ⅴ級≥130分，積分<90為低死亡危險組，稱為死亡低危組，共92例；>91分為高死亡危險組，稱為死亡高危組，共30例。

1.2.3 是否重癥肺炎：入選患者入院后72 h，根據2007年美國感染病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)共同發布的成人社區獲得性肺炎(CAP)診治指南中重癥肺炎的診斷標準予以分組。具備重癥肺炎1項主要診斷標準或3項以上次要標準歸為重癥肺炎組，不符合標準者歸為非重癥肺炎組。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 D-二聚體、CRP在PSI積分死亡低危組與高危組的比較

PSI死亡高危組 D-二聚體、CRP明顯高于死亡高危組，差異有顯著性意義(P<0.01)，見表1。

表1 PSI積分死亡低危組與高危組 CRP、D-二聚體和白細胞水平的比較

1)與死亡低危組相比，P<0.01

2.2 D-二聚體、CRP在重癥與非重癥肺炎組中的比較

D-二聚體及CRP在重癥肺炎組中水平明顯高于非重癥組分別為(4.58±1.65)mg/L、(132.9±31.1)mg/L(P<0.01)，見表2。

表2 重癥肺炎與非重癥肺炎組CRP、D-二聚體和白細胞水平的比較

1)與非重癥組相比，P<0.01

2.3 D-二聚體、CRP在死亡組與生存組中的比較

死亡組D-二聚體、CRP高于生存組，分別為(7.65±0.23)mg/L、(136±54.5)mg/L，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表3。

2.4 相關性分析

D-二聚體與CRP水平具有相關性(r=0.46,P<0.01),D-二聚體與社區獲得性肺炎的預后具有顯著相關性(r=0.87,P<0.01),而白細胞水平在以上不同分組之間比較差異無顯著性意義(P>0.05)。

表3 死亡組與生存組CRP、D-二聚體和白細胞水平的比較

1)與生存組相比，P<0.01

3 討 論

目前認為PSI能較好的預測CAP患者的死亡風險，PSIⅠ～Ⅲ級為低危險，患者死亡率為1%～3%，Ⅳ～Ⅴ級患者死亡危險明顯增加，可以高達30%[2]。但是區分Ⅱ～Ⅴ級患者時間計算冗長，不便于繁忙的臨床醫師實際應用，并且由于分級過分強調了年齡和合并癥對預后的影響，對年齡的權重很大，而實驗室檢查及影像學檢查對預后的影響權重較輕[3]，尤其是對于較年輕患者可能會低估患者的病情。

CRP作為炎癥急性時相反應的一個靈敏指標，可用于評估炎癥性疾病的活動度，并且具有方便、便宜、重復性好的特點。Almirall[4]等報道CRP水平可作為診斷成人肺炎的一個較為敏感的標志物，肺炎鏈球菌肺炎和嗜肺軍團菌肺炎患者CRP顯著升高，敏感性高于體溫變化、白細胞計數及分類。Brican等[5]研究發現，不同CAP嚴重程度分組間CRP水平有明顯差異，指示CRP與CAP的嚴重程度相關。入院時CRP可以作為CAP嚴重程度的一個獨立指標，并且動態監測CRP變化，對CAP早期治療失敗有較高的預測價值。本結果顯示PSIⅣ～Ⅴ級CRP明顯高于Ⅱ、Ⅲ級，重癥肺炎組明顯高于非重癥組，提示CRP與CAP嚴重程度相關。

D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白降解后形成的纖維蛋白特異性降解產物，為纖維蛋白降解產物中的最小片段，是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一。目前認為凝血/纖溶系統功能障礙在炎癥的發生、發展中起著重要作用，并且感染的程度不同，可伴有不同程度的凝血系統的激活。重癥肺炎及急性肺損傷時，肺泡內止血平衡轉化為促凝血活性為主，纖溶活性下降，凝血反應引起肺泡及肺泡間質的纖維蛋白原沉積，組織重塑，最終發展為纖維化[6]。Chalmers等[7]發現入院時血漿D-二聚體水平與CAP患者病情嚴重度密切相關。Querol-Ribelles等[8]對302例CAP病人入院檢測血漿D-二聚體水平，發現其與APACHE-Ⅱ和PSI評分正相關，非生存組D-二聚體水平顯著高于生存組。當血漿D-二聚體水平>2 mg/L時CAP的30 d病死率、需要機械通氣或血管活性藥物的風險顯著增加。本研究結果顯示，PSIⅣ～Ⅴ級病人的D-二聚體明顯高于PSI Ⅱ、Ⅲ級組，重癥組高于非重癥組，死亡組明顯高于生存組。D-二聚體與預后具有明顯相關性，提示D二聚體水平的升高對預測患者的預后有提示意義。而白細胞總數及分類則與肺炎嚴重程度無明顯相關性。

本研究還發現感染的程度不同，伴有不同程度的凝血系統激活，其CRP與D-二聚體呈正相關(r=0.46)。提示炎癥和凝血之間有相互作用，一方面炎癥激活凝血因子，導致生理性抗凝途徑的下調；另一方面單核細胞被炎癥前細胞因子激活，表達組織因子，導致全身凝血系統的激活。

CRP、D-二聚體水平可以直接反應CAP的嚴重程度，而D-二聚體則對判斷CAP患者的預后具有幫助，在臨床工作中可以作為一個值得推廣的判斷指標。

[1] 中華醫學會呼吸病學會分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2006,54(10):651-655.

[2] Fine MJ,Abule TE,Yealy DM,et al.A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia[J].N Engl J Med,1997,336(4):243-250.

[3] Snijders D,van der Eerdedn M,de Graaff C,et al.The influence of COPD on mortality and severity scoring in community-acquired pneumonia [J].Respiration,2010,79 (1):46-53.

[4] Almirall J,Bolibar J,Toran P,et al.Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia [J].Chest,2004,125(4):1335-1342.

[5] Bircan A,Kaya O,Gokirmak M,et at.C-reactive protein,leukocyte count and ESR in the assessment of severity of community-acquired pneumonia[J].Tuberk Toraks,2006,54:22-29.

[6] Idell S.Coagulation,fibrinolysis and fibrin deposition in acute lung injury[J].Crit Care Med,2003,31(4 Suppl):S213-S220.

[7] Chalmers JD,Singanayaganm A,Scally C,et al.Admission D-dimer can identify low-risk patients with community-acquired pneumonia[J].Ann Emerg Med,2009,53(5):633-638.

[8] Querol-Ribells JM,Tenias JM,Grau E,et al.Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia [J].Chest,2004,126(4):1087-1092.