腎盂鱗狀細胞癌1例報告

鄭 偉,王麗娜，王建伯，宋希雙

(大連醫科大學 附屬第一醫院 泌尿外科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男性，75歲。以“左上腹隱痛4個月”為主訴于2010年3月8日住入大連醫科大學附屬一院泌尿外科。查體左上腹可及一質韌包塊，約6 cm×7 cm，活動度差。既往10年前曾行左腎EWSL術少量結石排出。B超示右腎大小80 mm×51 mm，內見強回聲9 mm×5 mm，左側見101 mm×77 mm大小低回聲團，未見腎臟正常結構，內見強回聲19 mm×11 mm。CT示左腎體積增大，腎盂與腎實質分界不清，增強后延遲強化，三期CT值分別為36 Hu，41 Hu，64 Hu。雙腎另見多發高密度影，1.2 cm×1.3 cm(圖1)。影像診斷：(1)左腎改變，炎性病變可能性大，不除外腫瘤；(2)雙腎多發結石。MRI示左腎體積增大，內見邊界不清的混雜信號影，T1W1等信號T2W2稍高信號影，向周圍累及腎周脂肪。雙腎實質內見多個類圓形T1W1低信號T2W2高信號影，0.7～1.4 cm。影像診斷：(1)左腎病變；(2)雙腎多發結石。生化檢查：Cre 263 μmoL/L，ESR 53 mm/h (0～15 mm/h)，Ca 2.06 mmoL/L(2.1～2.6 mmoL/L)LDH 125 IU/L (120～240 IU/L)，尿酸定量 576 μmoL/L(110～420 μmoL/L)，尿脫落細胞3次中2次見少許異型細胞。

診斷為左腎腫瘤(腎癌可能性大)，于連硬麻醉下行根治性左腎切除術，手術順利，術中見左腎失去正常結構，腫瘤大小約9 cm×7 cm，質地較硬，剖面呈灰黃色，與周圍粘連較重，主動脈旁無淋巴結轉移，臨床分期T2N0M0(圖2)。術后病理為腎高分化鱗癌，累及腎被膜，輸尿管斷端未見癌累及。術后半年，病人復查CT左腎周圍，左腎上腺，主動脈及腔靜脈無轉移征象，腎功Cre 283 μmoL/L，飲食排尿可。

圖1 鱗癌的CT表現

圖2 術中切除的腎臟(失去正常結構)

2 討 論

腎盂腫瘤中鱗狀細胞癌少見,近十年中國期刊全文數據庫報道的腎盂鱗狀細胞癌僅 32例。腎盂鱗癌約占上尿路惡性腫瘤的0.7%～7%[1]。關于其組織起源,一般認為由于腎結石的長期慢性刺激引起移行上皮發生鱗狀上皮化生,轉變為鱗狀細胞癌,這與本病常合并腎結石的臨床特點相一致 。有學者認為,可能在胚胎發生的早期,中腎管在形成腎盂、集合管時從泄殖腔向腎盂引入的外胚層細胞發展而來[2]。也有文獻指出,可能起源于腎集合管上皮細胞且與集合管癌同時發生發展[3]。

主要臨床特點:①腎盂鱗狀細胞癌常合并腎結石、腎盂積水而被誤診、漏診,術前診斷率低。②大部分病例有明顯肉眼血尿,腎區鈍痛和叩痛,膿尿,消瘦,發熱等癥狀。對于鑄形結石并伴有明顯尿路感染患者如近期出現患側腰部疼痛加重,伴膀胱刺激癥狀、膿尿、消瘦等,應考慮存在腎盂鱗癌的可能性[4]。

腎鱗狀細胞癌的診斷方法較多,尿脫落細胞學檢查是最傳統、侵襲性最小的檢查,但陽性率不高,有研究報道假陰性率高達80%[5]。排泄性尿路造影是診斷腎盂腫瘤的主要方法,但由于合并結石,往往影響其診斷。B超檢查對腎盂腫瘤的早期診斷有一定幫助,但對腎臟包塊的定性和腎盂內浸潤生長腫瘤的鑒別有很大的局限性。CT對于腎盂腫瘤的診斷和分級分期具有較大的應用價值。MRI可使擴張的腎盂及其內在的腫瘤充分顯影,而且無須使用造影劑,較CT更安全可靠,即使腎功能嚴重受損者亦可應用。

腎盂鱗狀細胞癌惡性程度高,且腎盂壁較薄,故早期即可出現擴散和轉移,多數在確診時已為晚期,預后差,從文獻報道的隨訪結果來看,大多在數月內發生轉移而死亡。對于長期、復雜腎結石的高齡患者出現以下情況者應高度警惕合并腎盂鱗狀細胞癌的可能:①伴有長期泌尿系慢性感染史; ②腎功能嚴重受損; ③近期腰痛性質明顯改變,表現為加劇或持續性疼痛; ④出現消瘦、納差、貧血等惡病質表現,不能用其他疾病來解釋。術中不滿足于切開取石,對高度懷疑者應全面探查腎盂腎實質。腎盂鱗狀細胞癌的治療目前多主張行根治性腎切除+局部淋巴結清掃術[6]，術后采取腹膜后(腎窩處)放療, 化療可用5-FU 、環磷酰胺、阿霉素等。對不能手術者可行腎動脈栓塞及化療等。

此病例行根治性腎切除術，術后未經放化療，半年隨訪，無復發與轉移。

[1] Kibel US， Downs TM， Bubley GJ，et al.Squamous cell carcinoma of the renal pelvis with inferior vena caval extension [J].J Urol，2003， 156:1436.

[2] 管同郁,黃迪亞,楊寧,等.腎結石偶發腎盂鱗狀細胞癌8例臨床分析[J].徐州醫學院學報,2003,23(2):170.

[3] 劉文麗，蘇嫵.腎集合管癌并鱗狀細胞癌1例報告[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(10)：681.

[4] 張利朝 ，胡衛列，李清榮，等.腎盂鑄形結石并發腎盂鱗狀細胞癌6例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2006,21(10):790.

[5] 吳瑜璇, 祝宇.腎盂鱗狀細胞癌 2 例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2004, 19(7):441.

[6] 武躍清,程黎,秦克松.腎結石合并腎盂鱗狀細胞癌 5例分析[J].中國誤診學雜志,2007,8(30):7522.