機械通氣在急性左心衰竭治療中的應用體會

張智龍 凌 格

新疆維吾爾自治區昌吉州人民醫院重癥醫學科，新疆昌吉 831100

急性左心衰竭是內科常見的急危重癥，常因急性肺水腫而導致嚴重的低氧血癥繼而危及生命。搶救時在常規藥物治療的同時及早應用機械通氣及合適的通氣策略可快速糾正肺水腫，改善缺氧，極大地提高搶救成功率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年10月筆者所在醫院ICU在常規藥物治療的同時應用機械通氣搶救急性左心衰竭36例患者，其中男20例、女16例，年齡45～82歲。病因：冠心病23例，高血壓急癥8例，急性心肌梗死3例，心肌炎1例，風心病1例。

1.2 通氣策略

36例患者中應用無創面罩正壓通氣（S/T）28例，PEEP 6～9 cmH2O，平均8 cmH2O。經口氣管插管有創通氣8例，（PCV）SIMV+PSV+PEEP，PEEP 8～12 cmH2O，平均10 cmH2O。

1.3 無創、有創通氣的選擇

無創通氣：①神志清楚；②患者合作；③無頜面部畸形；④無上消化道出血或嘔吐；⑤自主呼吸尚可，具備一定咳痰能力。有創通氣：①意識不清、不能合作或較煩躁；②上消化道出血或嘔吐；③氣道分泌物較多、咳痰乏力；④心臟性猝死復蘇后氧合不能維持；⑤無創通氣2 h內病情不穩定或癥狀改善不顯著。

1.4 療效評定標準[1-2]

顯效：極度呼吸困難、發紺、劇烈咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、兩肺哮鳴音和濕羅音均消失或顯著減輕，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度恢復正常。有效：上述臨床癥狀和體征減輕，血氧飽和度明顯增高或接近正常。無效：未達到有效標準。

1.5 觀察指標

監測機械通氣前后 2 h、6 h的心率、pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。

1.6 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 通氣前后指標變化

見表1。

表1 機械通氣前后指標變化（±s）

表1 機械通氣前后指標變化（±s）

注：與通氣前比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別 通氣治療前 通氣治療2 h后 通氣治療6 h后HR（次/min） 120±18 100±10# 90±9#pH值 7.25±0.13 7.30±0.11* 7.39±0.09#PaO2（mmHg） 56.8±7.2 65.7±6.5# 85.3±6.5#PaCO2（mmHg） 56.5±10.0 48.3±8.2* 45.6±4.5#PaO2/FiO2 132±50 360±53# 390±65#

2.2 預后

好轉后轉出ICU病房35例，死亡1例，搶救成功率達到97.2%。

3 討論

急性左心衰竭發病急、病情重，發作時心臟收縮力減弱，心排出量急劇減少，心室收縮末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫，從而引起嚴重的呼吸困難、端坐呼吸、發紺、咳粉紅色泡沫痰[3]，導致嚴重的低氧血癥而直接危及患者的生命。根據患者的具體情況應用無創或有創機械通氣治療，通過增加肺泡內壓力，有利于氣體的交換，同時有效地減輕肺泡內及肺間質的水腫，大大改善了肺功能[4]，迅速糾正機體的缺氧狀況，提高了搶救成功率，顛覆了傳統認為急性左心衰竭出現低氧血癥是肺循環衰竭。正壓通氣可能因胸腔正壓造成肺血流減少，心排量下降而不提倡應用，伴低血壓患者更是列為禁忌證的觀點[5-6]。在機械通氣的過程中，PEEP的選擇尤為重要，合適的PEEP既可迅速糾正肺水腫又不至于引起嚴重的低血壓，出現血壓下降時可適當應用多巴胺等血管活性藥物維持血壓，在血壓穩定的同時加強利尿，減輕容量負荷，對肺水腫的減輕更為有利[7]。有創通氣的患者可增加鎮靜和肌松的力度，減少不耐受氣管插管或人機對抗情況的出現。

綜上所述，對于常規治療效果不佳且出現嚴重缺氧危及生命的急性左心衰竭患者，機械通氣是迅速糾正缺氧、肺水腫的最好方法，療效肯定，應盡早使用。

[1] 葉任英.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：155-169.

[2] 陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.人民衛生出版社，2009：179-180.

[3] 沈麗英.實用呼吸內科手冊[M].天津：天津科學技術出版社，1996：328-329.

[4] 周潔，楊發俊.有創通氣對急性左心衰伴肺水腫的治療體會[J].中國當代醫藥，2011，18（11）：52.

[5] 王桂芳.無創正壓通氣在急性左心衰竭中的應用[J].中國醫藥導報，2008，5（35）：31.

[6] 李秀云，王聰穎，郭光蘭.無創正壓機械通氣治療急性左心衰竭30例臨床護理 [J].齊魯護理雜志，2009，16（5）：60-61.

[7] 韋慶鋒，何貴新，阮海林. 有創機械通氣治療急性左心衰肺水腫36例的體會 [J].廣西醫學，2009，31（4）：518-520.