中上胸椎骨折脫位35例臨床研究

呂厚忠

廣東省海豐縣彭湃紀念醫院骨外科，廣東海豐 516400

近年來由于交通事故的增多，在臨床上，中上胸椎骨折脫位病例也逐漸增多。由于胸椎的獨特的解剖特點，此區域常因外界的高能量暴力等引起創傷、骨折脫位并伴有骨髓損傷[1]。筆者自2009年1月～2010年6月，對35例中上胸椎骨折脫位患者采用后路手術復位植骨內固定治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例患者，男24例，女11例；年齡28～59歲，平均（37.2±12.3）歲。受傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷4例，重物壓砸傷14例。按ASIA分級：A級8例，B級12例，C級9例，D級6例。其中T45例，T56例，T67例，T78例，T89例。根據Hanley-Eskay 胸椎骨折分類：壓縮骨折3例，爆裂骨折18例，骨折脫位8例，爆裂脫位6例。

1.2 治療方法

取俯臥位，后正中切口，暴露傷椎及其上下3～4個椎板。椎弓根螺釘置入于傷椎上下兩個椎體；某個傷椎上方終板損傷時，一側或對側椎弓根完好盡可能固定傷椎椎弓根螺釘；含有多個傷椎可選擇的固定傷椎椎弓根螺釘。根據術前X線片和CT測量確定具體進釘方向及椎弓根螺釘直徑、長度，開路椎旋入后使用定位針，通過C型臂X線機透視確定位置，固定椎弓根螺釘。根據不同的骨折類型，對傷椎位置進行全椎板切除或椎管全環、次全環減壓。根據減壓后固定區正常的生理弧度將棒預彎，將棒置入椎弓螺釘內后將棒轉至生理彎曲位。為恢復傷椎的高度，對椎弓根螺釘施加開力[2]。可適當在傷椎與下位椎弓根上施加撐開力恢復高度緩解椎體的上終板損傷，然后固定一橫向連接桿于兩棒之間。在X線機監測下確定復位正常。

1.3 術后處理

傷口放置負壓引流2～3 d，激素、脫水劑、抗生素應用3～5 d，創傷反應結束后可在支具保護下坐起，在骨性融合后可去除支具。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析；計量資料用均數±標準差（）的形式表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組35例患者，早期術后X線復查，有2例復位欠佳，1例傷口延遲愈合，1例合并肺部感染，無死亡病例。本組患者獲5～24個月的隨訪，內固定無松動斷裂，均達到骨性融合。根據ASIA分級，患者手術前后的治療效果如下：A級5名患者恢復為B級，B級11名患者恢復為C級，C級7名患者恢復為D級。術后患者身體狀況明顯優于術前（P＜0.05）。見表1。

表1 患者手術前后的治療效果（n）

3 討論

由中上胸椎的解剖特點可知其穩定性較好，強于脊柱的胸腰段，同時決定了它的損傷特點。骨折發生時，其損傷部位常見于T4～6。由于胸椎后凸的負載應力分布，常造成小關節骨折或產生脫位，同時合并多處附件骨折，所以中上胸椎損傷類型常以壓縮性骨折及脫位為主[4]。中上胸椎處胸椎椎管相對較狹窄，椎體的損傷易伴隨脊髓的損傷，此處胸脊髓損傷發生率較高，患者易產生嚴重的神經系統并發癥。并且常常引發多發傷，最常見的合并傷為胸部和顱腦的損傷。

中上胸椎骨折脫位在治療方式的選擇上，應考慮脊柱的穩定性、脊髓的損傷以及其他部位的損傷與否，臨床上常根據壓縮程度是否小于1/2，來判斷是否采取手術治療。對于壓縮小于1/2并對脊髓沒有損傷的，可以采取非手術治療。對于壓縮大于1/2，成角超過30°，應采取手術治療。筆者認為對于具有骨髓損傷的患者可通過手術恢復正常生理序列和重建脊柱的穩定性，使患者較早的進行術后康復，以此減少并發癥的發生。本組病例均采用手術治療[5]。

多數學者認為，中上胸椎骨折并伴有脊髓不全損傷者應盡早手術，以解除壓迫。然而此處骨折常合并多發損傷，進行早期手術治療有較大的危險性。不穩定性胸椎骨折常常由于護理不便，延遲治療，此時可能導致褥瘡、肺炎、肺栓塞、深靜脈血栓等并發癥的出現，一旦超過2～3周將很難復位，導致手術方式更加復雜[6]。因此筆者認為當中上胸椎骨折引發神經損傷進行性加重或可能出現并發癥時，應盡早手術，并得出結果，早期手術與急診手術具有基本相同的安全性。本研究根據ASIA分級，患者手術前后的治療效果如下A級5名患者恢復為B級，B級11名患者恢復為C級，C級7名患者恢復為D級。術后患者身體狀況明顯優于術前（P＜0.05）。

手術的入路應根據脊髓受壓的程度及骨塊位置來選擇，對于中上胸椎骨折脫位的患者，后路手術常為最佳選擇。中上胸椎常導致小關節交鎖和骨折，根據胸廓的固定作用，骨折產生的脫位從后路比較容易完成復位。骨折常常是多椎體受累，通過后路的杠桿作用較易達到骨折的復位，此處前方較難暴露，從前路復位很難獲得良好效果[7]。因此，本組病例采用后路手術，并達到較好的術后效果。根據此處傷穩定性差和節段短等特點，治療后期易產生畸形加重，植物失效等癥狀。對于此處骨折合并脫位，應采用長節段固定。對于某些完全性脊髓損傷或不完全性脊髓損傷的患者，進行先減壓，后復位。在復位過程中，若發現致壓物，應立即除去，以此減少復位過程中的醫源性脊髓損傷[8]。由于后路手術損傷小，椎弓根釘技術已經成熟，新鮮骨折一般以后方減壓椎弓根螺釘固定為主，本組所有采用椎弓根螺釘內固定的患者中并無出現神經損害等并發癥，這說明了椎弓根螺釘內固定方法的安全有效。有學者認為，中上胸椎骨折脫位的臨床特點為損傷外力大，且損傷部位多集中在中胸段，常嚴重損傷脊柱、脊髓，在臨床上應盡早對骨折脫位進行治療。

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