胺碘酮治療慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常臨床分析

蔣錦林

中煤大屯煤電（集團）公司中心醫院，江蘇徐州 221611

近年大量的研究顯示，中國糖尿病患病人數已達全球第2位（現有糖尿病患者3千萬），并呈快速增長趨勢，隨著糖尿病的迅速增加，慢性心力衰竭合并糖尿病患者也逐年增加，且慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者70%～95%有室性早搏（vetricularpremature beats，VPB），50%～70%為非持續性室性心動過速（nonsustained ventfieular taehyeardia，NSVT）[1]，常使病情惡化，預后不良，病死率明顯增加。因此，對慢性心力衰竭合并糖尿病的患者控制血糖、糾正心力衰竭的同時，能否有效地治療室性心律失常很重要。胺碘酮是一種臨床常用的抗心律失常藥物，同時具有擴血管和抗心肌缺血作用，可使心力衰竭癥狀得以改善，其抗心律失常作用療效確切[2]。應用胺碘酮治療慢性充血性心力衰竭（CHF）合并糖尿病的患者86例，觀察其有效性及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年～2010年，隨機對86例住院和門診資料完整的CHF合并糖尿病（采用WHO1999年診斷標準[3]）的頻發、室性期前收縮≥ 30次/h，成對室性期前收縮，持續性VT和非持續性VT，復雜室性早搏患者，心功能（NYHA 分級）Ⅱ～ Ⅲ級，LVEF≤40 %。男53例，女33，年齡（61±12）歲。其中陳舊性心肌梗死60例，擴張性心肌病18例，缺血性心肌病8例。隨機分為胺碘酮治療組（A 組）與對照組（B組）各43例，均除外電解質紊亂及藥物所致室性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、心功能Ⅳ級、嚴重室性心律失常、肥厚性心肌病、慢性肝病、甲狀腺疾病、長QT 綜合征、阻塞性肺病病史及胺碘酮的其他禁忌證。兩組患者性別、年齡、原發病、肝腎功能及血清電解質、NYHA分級構成差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受積極的抗心衰及降糖治療，A 組在停用原抗心律失常藥物至少5個半衰期后口服胺碘酮0.2 g，3次/d，連用1周，然后改為2次/d，連服1周，其后以0.1～0.2 g，1次/d，維持。用藥期間根據HR和QT間期調整劑量，心律＜60次/min，或QT≥0.44 s者減量。維持劑量0.2 g/d。部分患者起效后或雖無效，但HR＜55次/min，QTc≤0.55 s時，必須減量或停藥。服用胺碘酮期間，地高辛用量為0.125 mg/d，定時監測心電圖、肝腎功能、血清電解質及甲狀腺功能。B組繼續維持原抗心衰治療及降糖治療方案不變。

1.3 觀察指標

觀察6個月，每2周隨訪1次。治療前后檢查電解質、血脂、血糖及肝功能、腎功能、甲狀腺功能、X線胸片、靜息心電圖、24 h動態心電圖及心臟多普勒，測定左室射血分數（LVEF），評估VA。觀察記錄癥狀、體征、血壓及VA的變化情況及不良反應。

1.4 評價方法

（1）臨床療效：①心功能：按NYHA 心功能分級標準，心功能改善2級為顯效，心功能改善1級為有效，心功能無改善或惡化者為無效。②心律失常：以24 h動態心電圖為監測方法，心律失常消失或減少90% 以上為顯效，心律失常減少50% 以上為有效，未達到有效水平為無效，若治療后心律失常增多則屬惡化或反映藥物有致心律失常作用。（2）LVEF變化：采用彩色多譜勒超聲心動圖，按Simpson 氏法，取連續10個LVEF的平均值。（3）不良反應發生率。

1.5 統計學處理

計量資料以均數±標準差（）表示，用成組設計的t檢驗；計數資料以百分率表示，用x2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 治療8周后心功能療效比較

B組顯效、有效和無效例數分別為0、4、39例，有效率為9.3 %；A組分別為5、17、21例，有效率為51.2%。治療組療效明顯優于對照組（P＜0.01）。

2.2 治療8周后室性心律失常（VA）療效比較

治療組顯效率為53.5%（23/43）；對照組為9.3 %（4/43）。兩組治療后療效比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后VA及LVEF情況比較（±s）

表1 兩組治療前后VA及LVEF情況比較（±s）

組別 例數 室性期前收縮（個/24h） 短陣室速（個/24h） LVEF（%）治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值治療組 43 3067±456 1376±91 1691±21 129±23 58±19 71±21 42±6 51±8 9±2對照組 43 2982±509 2884±489 98±39 126±25 129±34 3±10 43±7 40±6 3±1 t 0.56 4.99 0.38 24.3 0.3 18.84 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療后室性心律失常（VA）及左室射血分數（LVEF）變化

見表1。

2.4 不良反應

A組副作用發生率為11.6%（5/43），2例在1周內出現上腹不適，惡心、腹脹、食欲不振等，未經處理癥狀自行消失；2例出現嚴重便秘，用通便藥后緩解；1例出現嚴重竇性心動過緩，停藥1周內恢復，未見肺毒性作用及神經、皮膚、眼角膜等毒副作用，未見QTc異常及尖端扭轉性VT等室性心律失常發生。

3 討論

CHF患者VA發生率達70%以上，尤其是合并糖尿病的患者，病情進展快，多臟器同時受累多，且心臟性猝死約占其總病死率的30%～70%，主要與CHF時快速VA有關；但臨床上藥物防治的效果不佳[4]。胺碘酮是一種廣譜的抗心律失常藥，有獨特藥理學特性，如輕度阻滯鈉離子通道，阻滯鉀離子通道，明顯延長心房、房室結及心室的動作電位時程及有效不應期；阻止微折返建立，具有抗顫作用；輕度抑制開放的L-型鈣離子通道，抑制該通道介導的后除極引起的觸發活動，有助于減少尖端扭轉性室速的發生；非競爭性阻斷α、β腎上腺素能受體，調節缺血心肌細胞內能量代謝，有很好的抗心肌缺血作用。研究結果表明，胺碘酮能顯著降低慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常的發生率，降低總的死亡危險，改善心功能（至少一個級別），降低因心力衰竭的危險性發生率[5-6]。胺碘酮治療慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常時，在積極抗心衰治療、去除各種誘因、控制血糖情況下，應用胺碘酮終止室性心律失常是一種療效肯定、毒副作用少而輕、耐受性及安全性較好的選擇。

由于本組病例偏少，未對各病因之間的療效進行對比分析，加之觀察時間尚短，難以對CHF終點事件如再住院率及病死率等進行評估。胺碘酮治療慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常的遠期療效有待進一步研究。

[1] 都本潔.實用心血管病學[M].北京：科學出版社出版，2000：772.

[2] 季閩春，錢慶慶，楊耀芳.抗心律失常藥胺碘酮臨床藥理學研究進展[J].中國臨床藥理學雜志，2005，21（4）：299-300.

[3]王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：972.

[4] Goutieb S S, Kukin ML, Medina N, et al. Comparativehemodynamic effects of procainamide, tocainide and encainide insevere chronic heart failurel[J].Circulation, 1990, 81(3):860-864.

[5] 黃鳳娟，張海霞.胺碘酮聯合谷維素治療室性心律失常的臨床分析[J].中國醫藥導報，2007，4（22）：59.

[6] 陳丹，陳敏.胺碘酮治療心力衰竭并發心房顫動34例療效觀察[J].中國醫學創新，2008，5（33）：39-40.