腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防及應(yīng)對措施

司義龍

遼寧省營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院普外科，遼寧營口 115007

近年來隨著人們生活水平提高和飲食習(xí)慣的改變，肝膽疾病的發(fā)生率逐漸增高[1-2]。膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥。本研究通過對筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷患者臨床資料進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2006年3月～2010年4月普外科收治的行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷患者80例作為觀察對象，其中男48例，女32例，年齡23～75歲，平均（50.2±13.4）歲，80例患者經(jīng)B超、臨床診斷，其中膽囊結(jié)石40例，膽囊炎22例，膽囊息肉18例，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～120 min，所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛，向右肩胛骨放射性擴(kuò)散及發(fā)熱、惡心等臨床癥狀。所有患者經(jīng)肝動(dòng)脈造影證實(shí)，右肝動(dòng)脈損傷35例。所有患者依據(jù)臨床醫(yī)生術(shù)前是否通過膽道損傷因素培訓(xùn)將其分為觀察組（50例）和對照組（30例），觀察組術(shù)前經(jīng)過膽道損傷因素培訓(xùn)。兩組醫(yī)生和患者的一般資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示研究結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)的膽道損傷修復(fù)；觀察組基本操作同對照組相同，臨床醫(yī)生術(shù)前經(jīng)過嚴(yán)格的膽管損傷培訓(xùn)：首先幫助臨床醫(yī)生建立其高度的責(zé)任心，一切從患者治療出發(fā)。通過從生理解剖上加強(qiáng)膽囊管、膽總管、肝總管的位置關(guān)系的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，在膽囊三角結(jié)構(gòu)不清晰或者粘連的情況下術(shù)中應(yīng)進(jìn)行造影對其關(guān)系進(jìn)行確定。另外注意術(shù)中的盲目止血較危險(xiǎn)，應(yīng)首先進(jìn)行沖洗，吸凈后明確出血部位后再進(jìn)行準(zhǔn)確的鉗夾。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS12.0建立數(shù)據(jù)庫，通過t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽道損傷原因分析

膽管損傷原因主要為術(shù)者技術(shù)原因、膽囊管或膽管變異、Calot三角解剖不清、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽總管粘連。見表1。

2.2 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 膽道損傷修復(fù)成功率和中轉(zhuǎn)開腹率情況的比較

觀察組膽道損傷修復(fù)成功率和中轉(zhuǎn)開腹率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究通過對筆者所在醫(yī)院收治的行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中80例患者膽道損傷原因進(jìn)行分析，結(jié)果表明損傷原因主要為術(shù)者技術(shù)原因損傷、膽囊管或膽管變異、Calot三角解剖不清、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽總管粘連[3-4]。其中①膽囊管或膽管變異主要是患者個(gè)體差異，膽囊管或膽管存在先天變異，增加了手術(shù)困難度，使膽道損傷發(fā)生率增加[5]。②Calot三角解剖不清主要是由于慢性膽囊炎導(dǎo)致炎性介質(zhì)長期浸潤，引起膽囊三角、肝門及十二指腸韌帶粘連，使得腹腔鏡下術(shù)野判斷不清，引起誤傷。③膽囊管結(jié)石長期嵌頓，導(dǎo)致膽囊壁光滑、變薄，手術(shù)治療時(shí)電刀操作稍有失誤引起膽管壁損傷。④術(shù)者技術(shù)原因損傷一方面由于術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少，另一方面由于術(shù)者的責(zé)任心不足。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷主要遵循4個(gè)方面進(jìn)行，首先控制感染，建立有效的引流；術(shù)前對膽道損傷的位置和范圍進(jìn)行準(zhǔn)確的觀察和評估；選擇合適的手術(shù)修復(fù)；如果無法修復(fù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹治療。本研究針對上述原因?qū)τ^察組術(shù)者進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和常規(guī)手術(shù)治療的對照組進(jìn)行比較，結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對照組，提示觀察組手術(shù)創(chuàng)傷相對減小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組膽道損傷修復(fù)成功率和中轉(zhuǎn)開腹率均明顯優(yōu)于對照組。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的患者應(yīng)針對膽管損傷的分型、程度，對術(shù)者進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，選擇手術(shù)技術(shù)熟練的術(shù)者進(jìn)行治療。

表1 80例患者膽道損傷原因分析

[1] 朱江帆.腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷及其現(xiàn)代治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（6）：407-412.

[2] 劉澤良，凌凱，李清林.膽囊切除術(shù)致膽管損傷12例處理探討[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（4）：316-318.

[3] 王炳煌.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷[J].中華肝膽外科雜志，2005，11（3）：155-157.

[4] 何振平.重視腹腔鏡膽囊切除并發(fā)膽管損傷和肝動(dòng)脈損傷的研究[J].消化外科，2005，4（3）：153-155.

[5] 孫玉堂.囊切除術(shù)致膽管損傷的原因分析及處理[J].淮海醫(yī)藥，2009，27（3）：199-200.