甲基強(qiáng)的松龍沖擊聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松及甲氨蝶呤治療狼瘡腦病療效觀察

張宛哲 王建生 趙瑛瑛 張文吉

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 鄭州 450014

狼瘡腦病是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡的主要原因之一,目前尚缺乏安全有效的治療方法,臨床上常采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療,但部分患者療效不佳,且感染率較高。繼1994年Valesini等引用中樞白血病鞘內(nèi)注射療法治療狼瘡腦病取得滿意療效,國內(nèi)也有較多報道[1-2]。本研究對16例狼瘡腦病患者采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松及甲氨蝶呤的方法,亦取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2005-2010年確診為狼瘡腦病的住院患者16例。女14例,男 2例;平均年齡(27.8±15)歲,平均病程(21.3±18)個月。均符合以下條件:系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)神經(jīng)或精神異常,并有以下任何一項(xiàng)即可診斷:(1)腦電圖異常;(2)腦脊液異常;(3)排除精神病、高血壓、尿毒癥性腦病、顱內(nèi)感染及激素等藥物治療過程中出現(xiàn)的神經(jīng)精神異常等原因[3]。臨床表現(xiàn):精神異常7例,意識障礙2例,癲發(fā)作6例,腦卒中1例。

1.2 治療方法 500mg甲基強(qiáng)的松龍加5%葡萄糖液500 mL靜滴,連續(xù)3d;同時甲氨喋呤及地塞米松各5mg,生理鹽水3mL溶解稀釋,按常規(guī)腰椎穿刺術(shù)注人鞘內(nèi),注射過程中要緩慢推入,邊推邊用腦脊液稀釋,每周1～2次。觀察治療前后腦脊液壓力和蛋白變化以及治療后臨床癥狀緩解情況。

1.3 療效判斷 (1)緩解:臨床神經(jīng)精神癥狀完全消失,腦脊液壓力及蛋白恢復(fù)正常;(2)有效:臨床癥狀基本控制,腦脊液壓力及或蛋白部分恢復(fù)正常;(3)無效:癥狀無好轉(zhuǎn)或死亡[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用表示,組間比較采用t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 13例緩解,2例有效,死亡1例,為大面積腦出血。

2.2 治療前后腦脊液(CSF)變化 見表1。

表1 狼瘡腦病患者治療前后CSF的變化()

表1 狼瘡腦病患者治療前后CSF的變化()

與治療前比較,△P＜0.05

治療前后白細(xì)胞(×106/L) 蛋白(mg/L) 壓力(mmH2O)治療前 27.4±11.3 1482±821 214±136治療后 7.8±2.5△ 576±372△ 106±99△

2.3 不良反應(yīng) 未出現(xiàn)感染、消化道出血、高血壓等不良反應(yīng);2例鞘內(nèi)注射后出現(xiàn)雙下肢麻木感并在24h內(nèi)自行緩解。3例鞘內(nèi)注射后出現(xiàn)頭昏、頭痛低顱壓反應(yīng),去枕平臥后緩解。1例鞘內(nèi)注射后出現(xiàn)雙下肢大腿內(nèi)側(cè)燒灼感,3h后消失。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是全身多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,狼瘡腦病是其中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前認(rèn)為與患者體內(nèi)多種自身抗體和相應(yīng)抗原結(jié)合,形成免疫復(fù)合物,沉積于血管壁引起腦血管炎,造成血管閉塞,病變部位缺血壞死有關(guān)。其次腦組蛋白抗體與腦細(xì)胞表面抗原結(jié)合時,血腦屏障功能受損,抗神經(jīng)原抗體易于通過血腦屏障而與腦神經(jīng)表面靶抗原結(jié)合,產(chǎn)生抗原一抗體反應(yīng),引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,而抗心磷脂抗體可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的磷脂成分,導(dǎo)致小血栓形成,造成微小梗死灶、出血、水腫和腦組織軟化。另外,抗核糖體P蛋白抗體可能通過直接與神經(jīng)細(xì)胞的表面受體結(jié)合而致病。其臨床表現(xiàn)多種多樣,可出現(xiàn)癲、腦血管病、顱神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)高壓、無菌性腦膜炎及橫貫性脊髓炎等[4]。由于其起病兇險,病死率高,臨床需要一種安全有效、能在較短時間內(nèi)控制病情的治療方法。

既往臨床上常用大劑量甲基強(qiáng)的松龍(1000mg)沖擊治療狼瘡腦病,但易出現(xiàn)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥。羅卉等報道甲基強(qiáng)的松龍500mg的劑量即能達(dá)到1000mg的療效,且不良反應(yīng)少[5]。而國內(nèi)張奉春等1999年首次報道采用甲氨喋呤和地塞米松鞘內(nèi)注射治療狼瘡腦病獲得較好療效[6]。研究亦認(rèn)為鞘內(nèi)注射藥物可有效通過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),藥力集中,療效較好,不良反應(yīng)少[7]。本研究應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍500mg沖擊聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松及甲氨蝶呤各5mg治療16例狼瘡腦病患者發(fā)現(xiàn)此種治療方法在減少感染、出血等并發(fā)癥的同時發(fā)揮了免疫抑制劑的最大效應(yīng),并可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),使細(xì)胞內(nèi)脫水,腦水腫減輕,臨床癥狀迅速不同程度緩解,腦脊液指標(biāo)明顯改善,是一種較安全有效的治療方法。但在鞘內(nèi)注射方面需注意有顱內(nèi)感染者不宜應(yīng)用,以防感染擴(kuò)散導(dǎo)致病情加重;另外盡量減少鞘內(nèi)注射次數(shù),以防止反復(fù)注射引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

[1]賈國榮,李志芹,高嵐,等.鞘內(nèi)注射狼瘡腦病的臨床研究[J].臨床內(nèi)科雜志,2005,5(5):168-199.

[2]李芹,壽濤,林俊,等.鞘內(nèi)注射甲氨喋呤和地塞米松治療狼瘡腦病的臨床觀察[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2001,22(3):329-330.

[3]賈玉昌,武東杰,李師佳,等.CT檢查對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病的診斷價值[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(21):28-30.

[4]張峻嶺.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代皮膚科學(xué)雜志,2005,2(3):221-222.

[5]羅卉,左曉霞,游運(yùn)輝,等.三種不同劑量激素治療狼瘡腦病的臨床療效研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(20):49-50.

[6]張奉春,田新平,趙巖,等.甲氨喋呤和地塞米松鞘內(nèi)注射治療狼瘡中樞受累的臨床觀察[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,1999,3:27-29.

[7]West SG.Lupus and the central nervous system[J].Curr Opin R heumatol,1996,8(5):408-411.