復發性流產心理應激影響的臨床分析

顏友良,萬 波,胡文娟,熊小英,望艷美,劉婷芝,彭建明,鄭敏慧

(南方醫科大學附屬中山博愛醫院婦產科,廣東中山528406)

復發性流產(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指與同一性伴侶連續遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎兒丟失者,是育齡婦女的常見病。RSA病因復雜,包括遺傳因素、生殖器官及內分泌異常、血栓前狀態、免疫紊亂等。此外,仍有較多病因不明復發性流產。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年8月至2009年10月在南方醫科大學附屬中山博愛醫院婦產科住院有復發性流產史的患者中選取300名妊娠者,并符合下列條件:1)無甲狀腺或其他自身免疫性疾病的臨床癥狀。2)無生殖道解剖異常。3)無ABO或Rh溶血史。4)夫婦雙方染色體正常。近期未感染疾病,無用藥史。

1.2 研究方法

研究組(100例):有復發性流產病史的先兆流產保胎患者;對照組A(100例):同期無流產病史的早孕婦女;對照組B:同期先兆流產安胎患者。根據抑郁自我評定焦慮量表(SDS)及漢密頓抑郁量表(HAMD),固定一位專業人員對對照組A、B及研究組干預前后進行心理的測試計分。所有對象晨6時留取靜脈血2 mL,自凝后2 000 r·min-1,用ELISA方法測定考的松(Cortisol)含量。免疫放射法測定孕酮、催乳素及HCG值。根據研究組及對照組A/B進行隨訪,了解復發性流產研究組干預前后心理狀況及本次妊娠結局(心理干預經驗采用認知法、放松療法、音樂療法三者結合的綜合心理干預法,并有專業心理師指導)。

1.3 統計學方法

2 結果

研究組中再次流產15例,對照組A流產2例,對照組B流產10例,3組間HCG、PRL、孕酮激素水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。各組心理因素數據比較見表1。研究組與對照組心理應激水平比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 各組心理因素數據及Corrisol水平比較±s

表1 各組心理因素數據及Corrisol水平比較±s

P1、P2分別為對照組A和B與研究組的比較。

組別nCo rtisol/(μ g·L-1)SDS評分/分HAMD評分/分研究組100406.71±6.5047.08±3.7612.58±3.08對照組A100130.45±4.2410.65±2.046.32±1.13對照組B100136.32±5.3123.47±2.518.48±1.56 P P1＜0.01,P2＜0.01P1＜0.01,P2＜0.01P1＜0.01,P2＜0.05

研究組心理干預后Cortisol水平下降,與干預前比較差異有統計學意義,可見心理干預對心理應激有所改善。見表2。

表2 干預前后研究組心理因素數據及Cortisol水平的比較±s

表2 干預前后研究組心理因素數據及Cortisol水平的比較±s

時間Cortisol/(μ g·L-1)SDS評分/分HAMD評分/分干預前406.71±6.5047.08±3.7612.58±3.08干預后320.23±3.3132.37±1.947.44±1.05 P＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

復發性流產是指與同一性伴侶連續發生2次或2次以上自然流產,因素包括染色體、內分泌、免疫異常及感染等,而其中50%以上的患者病因不明確,臨床上稱為原因不明復發性流產(URSA),發生率為1%。研究發現大多數自然流產是個負性事件,可以持續整個孕期,其悲痛在流產后7個月～2年慢慢緩解,且仍有約20%患者再次懷孕時認為前次流產及胎兒對其生命具有重大影響,也害怕流產的再次發生[1]。有20%的患者流產后發展成為病理的心理反應包括逐步增長的抑郁、自我責備及軀體疾病[2]。復發性流產患者,其平均悲痛指數為2.52,接近喪失一個親密的家屬指數2.63。妊娠是女性一生中重大的應激性生活事件,情緒應激通過彼此相關的神經生理、內分泌、免疫等中介機制來制約全身各系統和器官的功能,直接影響孕婦的身心健康,影響受精、植入、胚胎形成及胎兒生長,從而影響胚胎和胎兒的發育[3]。M.A.Diego等[4]的研究表明,孕期的心理問題與胎兒的預測體重呈負相關。而且孕婦的心理狀態對新生兒神經行為也有影響,會使新生兒表現出神經行為的改變[5]。張獻共等[6]研究表明,孤獨癥患兒的母親在孕期有明顯的情緒問題,說明不良的心理問題對子代的影響主要是神經精神方面的,而且這種影響將直接影響其今后的成長發育。

心理應激是指機體對內外環境劇變的刺激做出包括精神、神經、內分泌和免疫等方面的綜合應答狀態。下丘腦在應激性行為、自主、內分泌反應的整合中發揮重要作用。近20年來發表的有關大腦、行為學及其雜志陳述了急、慢性心理應激能誘導免疫應答,這些應答多數能通過神經內分泌因子介導下丘腦-垂體-腎上腺軸活性,神經-內分泌-免疫系統的相互作用導致了病理生理的改變[7]。應激時甚至直接作用下丘腦-垂體-卵巢軸,影響其功能,而妊娠相關性激素可能通過細胞受體直接作用T細胞[8],性激素還通過集中間接的途徑影響免疫細胞的數量,如胸腺途徑,對去勢雄性大鼠研究發現CD4+及CD8+T細胞下降[9]。神經內分泌免疫網絡揭示了神經內分泌系統與免疫系統之間的相互作用與相互影響,在這個網絡中,神經系統通過神經遞質和神經肽、內分泌系統通過激素、免疫系統之間細胞因子相互間對其他兩個系統進行調節,使機體內環境穩定。機體存在著心理-神經-免疫調節網絡,目前人們遠遠沒有充分認清其中的機理。

國內外大量的研究注重于流產后婦女的心理改變,很少有關于流產后再次妊娠婦女的心理變化及其對妊娠結局的影響以及對新生兒行為的影響。本研究的意義在于這一點。1次自然流產后再次受孕的自然流產率為24%,2次后為26%,3次后為32%[1]。應激時血漿皮質醇的升高快(僅需2～3 min)而顯著(可升高5-6倍),檢測方便,因此血漿皮質醇成為判斷機體是否處在應激狀態和應激程度的一個最常用指標。心理測驗,就是依據心理學理論,使用一定的操作程序,通過觀察人的少數有代表性的行為,對于貫穿在人的全部行為活動中的心理特點做出推論和數量分析的一種科學手段。HAMD心理測試評定方法簡便,標準明確,便于掌握,可用于抑郁癥等多種心理疾病的抑郁癥狀之評定,尤其適用于抑郁癥。在抑郁量表中,HAMD作為最標準者之一,如果要發展新的抑郁量表,往往以HAMD作為平行效度檢驗的工具。抑郁自評量表(Self-Rating depression scale,SDS)由Zung于1965年編制。為美國教育衛生福利部推薦的用于精神藥理學研究的量表之一,因使用簡便,并能相當直觀地反映抑郁病人的主觀感受,故應用較廣,且SDS的優點為使用簡單,不需經專門訓練即可指導自評者進行相當有效的評定,且結果分析方便。測試中有一名具有主試資格(包含技術和道德兩方面的要求。在技術方面要求主試必須具備一定的知識結構、心理測驗專業理論知識和相應的專業技能,在道德方面則要求主試恪守測驗工作者的職業道德。)臨床經驗豐富專業心理師進行專門的心理評分及心理指導。心理測驗結束以后的評分是給每位被試的心理狀態作出了一個量的分析,例如測驗之后的評分。然而主試者不僅僅根據測驗分數就輕易下結論,會圍繞測驗分數進行一系列的綜合分析。流產會引起相關的心理應激,而妊娠相關應激導致的生物學的失調沒有引起相應的重視,許多的研究注重于潛在的但未被證實的精神藥物療法,未廣泛討論心理療法的可行性,且因婦女擔心藥物的致畸效應而拒絕治療[10],從而導致后果嚴重的心理應激后遺癥。為此很多學者想利用心理干預以期達到緩解目的。有人分別對流產者接受心理干預、藥物治療組及非流產接受心理干預進行研究,所有的參與者均填寫干預前及4個月干預后測試表,所有患者都得到明顯的緩解,可見心理咨詢對流產后心理有所緩解作用[11]。本課題從干預前后血漿皮質醇及心理測試評分方面綜合評價患者心理狀態,并結合患者流產結局改善及激素水平分析妊娠狀態是否改善,進一步了解心理方面對妊娠這個應激事件所起作用。孕酮是維持妊娠最主要激素之一,不僅促使子宮內膜蛻膜合成、分泌PRL,還可促進胎盤滋養細胞增生,還有啟動胚泡著床的作用。此外,孕酮還有介導母胎免疫,可作為評價妊娠效果的指標之一。HCG是由絨毛滋養細胞產生,具有LH、FSH的功能,維持月經黃體的壽命;能刺激孕酮形成,HCG的高低反映絨毛了絨毛發育的程度。本組資料顯示孕酮、HCG、PRL等實驗組及對照組無統計學意義,血漿皮質醇有統計學意義。從妊娠隨訪結局中發現心理因素的改善對妊娠結局改善有密切相關性,妊娠結局好的患者考的松水平有明顯的下降,心理測試評分降低,激素水平并有升高。通過對復發性自然流產患者的心理狀態分析,筆者體會到心理因素在RSA疾病的發生、發展、治療中也起著非常重要的作用,它不僅是致病因素同時也是治療因素,及時、恰當的心理護理可以促進疾病的痊愈和轉歸。RSA患者,由于受到自身、家庭、社會的重重壓力,醫護人員如果及時向她們伸出友愛之手,多一些關愛,給予更多的尊重、理解和支持,重視其心理健康,可能往往會出現意想不到的良好結局。所以筆者認為隨著RSA患者日漸增多,給家庭經濟及思想帶來了極大的負擔,從心理學方面認識闡述該疾病并從心理方面找到解決方案,有望RSA包袱解脫開,節約大量的醫療資源,甚至改善下一代的精神素質都有深遠意義。

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