小劑量利凡諾爾配伍米非司酮用于瘢痕子宮中期妊娠引產的臨床觀察

袁茂勇,陳婭玲,揭小蘭,宋 歡

(萬載縣婦幼保健院婦產科,江西萬載336100)

隨著我國剖宮產率的逐漸上升及子宮手術的增多,瘢痕子宮中期妊娠引產也隨之增多。對于中期引產的方法眾多,但國內沒有統一的方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產。常規方法被瘢痕子宮被列為相對或絕對禁忌。所以尋求一種既安全又有效的方法是婦產科醫生面對的一個課題。萬載縣婦幼保健院采用小劑量利凡諾爾配伍米非司酮對瘢痕子宮患者行中期妊娠引產,取得良好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年12月,本院共收治身體健康、自愿要求終止妊娠的瘢痕子宮患者36例,年齡22～40歲,平均31歲,孕周14～26+6周。其中行1次子宮手術者30例,行2次子宮手術者6例;2年內手術史者8例,大于2年手術史者28例。按隨機數字表法分為2組,觀察組20例,對照組16例;另選正常子宮妊娠者88例為正常組。3組在年齡、孕次、產次、孕周等比較差異均無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法

引產前對各組患者進行全身體格檢查,化驗血、尿常規,凝血功能、肝腎功能均正常。并行B超檢查確定胎齡,排除胎盤前置。觀察組于第1天給予米非司酮(北京紫竹藥業有限公司,批號:43050904)200 mg空腹頓服,24 h后給予利凡諾爾(廣西河豐藥業有限責任公司,批號:070805)50 mg羊膜腔內注射;對照組和正常組按常規行羊膜腔內注射利凡諾爾100 mg引產。各組胎盤娩出后均給予縮宮素10 U肌內注射。

1.3 禁忌證

B超檢查胎盤位置過低、前置或胎盤位于手術瘢痕的位置時禁用;對利凡諾爾過敏者禁用。

1.4 判斷標準

分娩發動時采用Bishop宮頸成熟度評分標準[1]進行評分。≥5分為宮頸成熟。

1.5 觀察指標

從注射利凡諾爾后開始計算時間,觀察3組分娩發動時間、產程時間、產后出血量,胎盤、胎膜殘留量,產道損傷、分娩發動時的宮頸成熟情況以及藥物的不良反應,如惡心、嘔吐、陰道出血等。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 引產結果

觀察組在72 h內均引產成功,成功率為100%;對照組在72 h內有1例引產未成功,而改用其他方法,成功率93.1%;正常組有3例72 h內引產未成功而改用其他方法,成功率96.6%。3組分娩發動時間、產程時間比較見表1。

表1 3組分娩發動時間和產程時間的比較±s,h

表1 3組分娩發動時間和產程時間的比較±s,h

*P＜0.01與對照組、正常組比較;#P＞0.05與正常組比較。

組別n分娩發動時間產程時間觀察組2022.12±3.23*6.20±3.42*對照組1630.45±4.20#9.32±2.48#正常組8829.28±3.95 8.82±4.20

2.2 胎盤、胎膜娩出,產后出血及軟產道損傷情況

胎盤自然娩出24 h行清宮術計算殘留量,觀察組產后出血＜400 mL;對照組中有2例產后出血超過500 mL,無宮頸裂傷;正常組有3例產后出血超過500 mL,其中有1例宮頸裂傷者出血超過800 mL。各組胎盤、胎膜殘留,產后出血、軟產道損傷情況比較見表2。

表2 3組胎盤、胎膜殘留,產后出血、軟產道損傷情況的比較

2.3 2組宮頸成熟情況的比較

在分娩發動時采用Bishop宮頸成熟度評分標準進行評分(對照組及正常組分別有1例和3例在72 h內未發作,未列入統計)。觀察組宮頸全部成熟,與對照組、正常組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3 3組宮頸成熟度的比較

2.4 藥物不良反應

觀察組有7例出現輕微惡心、嘔吐,4例出現少量陰道出血,未作處理,未影響治療。對照組、正常組無不良反應發生。

3 討論

中期妊娠引產是對計劃外妊娠者終止妊娠的彌補措施。主要包括利凡諾爾引產、水囊引產,米非司酮配伍前列腺素引產以及天花粉結晶蛋白引產和剖宮取胎等幾種方法。它們各有利弊及適應證、禁忌證。其中利凡諾爾引產為最常用的方法,其成功率可達98%[2],但禁用于2年內子宮手術史者;水囊引產亦禁用于瘢痕子宮者。米非司酮配伍米索前列醇引產,成功率約85%～95%[2]。而天花粉結晶引產和剖宮取胎在臨床上較少應用。各種引產都有可能導致子宮損傷,包括子宮破裂或不全破裂、宮頸裂傷和穹窿部裂傷,發生率約為1%[2]。對于瘢痕子宮者,瘢痕處纖維組織增生,彈性差更容易導致子宮損傷。

利凡諾爾是一種強力殺菌劑,注入羊膜腔后,除因增加宮腔容積,引起機械作用,藥物本身對子宮有明顯的興奮作用,能刺激子宮肌肉收縮,使胎兒死亡而流產。但由于中期妊娠宮頸受孕激素的影響,其成熟度差,宮頸不易擴張,強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,更易導致產道裂傷,而致產后出血。而瘢痕子宮的瘢痕更經不起強烈的宮縮。從本研究中亦可看出,單用利凡諾爾引產,出血量明顯多于觀察組和正常組,這可能是子宮瘢痕處的輕微裂傷所致。米非司酮是一種抗孕激素藥物,可以阻止孕激素活性,打破雌孕激素的比例,使蛻膜細胞和子宮肌層合成和釋放前列腺素,以增強子宮肌肉的收縮使宮頸擴張。米非司酮通過抑制孕酮的活性和前列腺素使膠原合成減弱,分解增強,而促使宮頸成熟、軟化和擴張。并且米非司酮在用藥后36～48 h最有效[3]。

本研究根據利凡諾爾的子宮收縮作用和米非司酮的軟化宮頸作用,觀察組于第1天給予米非司酮200 mg空服頓服以使宮頸提前軟化,24 h后給予小劑量的利凡諾爾50 mg羊膜腔內注射以誘發并增強宮縮。這樣,有效的宮縮就更能使軟化的宮頸擴張,利于胎兒及其附屬物的娩出,以縮短產程,減輕宮縮對子宮瘢痕的影響,從而減少子宮損傷,減少出血及減少胎盤、胎膜的殘留,是一種對瘢痕子宮中期妊娠引產的既安全又有效的方法。

[1] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:197.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社;2004:2854-2861.

[3] 范惠敏,高亞紅,熊蕙.米非司酮配伍利凡諾在妊娠中期引產中的臨床應用研究[J].中國實用醫藥,2008,3(7):44-45.