乙肝病毒感染相關(guān)的Graves病、糖尿病1例

王文，聞穎，劉沛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng) 110001）

乙肝病毒感染相關(guān)的Graves病、糖尿病1例

Graves Disease and Diabetes Related to Hepatitis B Virus Infection：A Case Report

王文，聞穎，劉沛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng) 110001）

慢性丙型肝炎常伴有自身免疫的改變，而乙型肝炎病毒感染相關(guān)的Graves病、糖尿病，國(guó)內(nèi)外尚未見報(bào)道，本文報(bào)道1例。

乙肝病毒；Graves病；糖尿病

慢性丙型肝炎合并自身免疫性疾病較為常見，但乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染相關(guān)的Graves病、糖尿病，國(guó)內(nèi)外尚未見報(bào)道，且本例患者經(jīng)抗H B V治療后取得了良好預(yù)后。

1 臨床資料

患者女，46歲，以“反復(fù)乏力、心慌1年，伴雙眼脹痛10d”為主訴于2009年4月8日入中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科。入院前反復(fù)乏力、心慌，雙下肢無力，勞累時(shí)雙手顫抖。2009年2月、3月曾2次于當(dāng)?shù)販y(cè)血鉀濃度，結(jié)果均低，為2.57～3.0mmol/L（參考值3.5～5.5mmol/L），補(bǔ)鉀后上述癥狀緩解。10d前再次乏力、心慌、手抖，伴雙眼脹痛，食欲不振，4月6日于我院檢驗(yàn)甲狀腺功能及肝功能結(jié)果異常、空腹血糖升高，入院治療。患病以來有口渴、多飲，無多汗，無煩躁易怒，無多食善饑，無發(fā)熱。半個(gè)月體質(zhì)量下降5kg。既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，家庭成員中無HBV感染者。查體：雙目有神，突眼度（L）18mm>——<18mm（R），Stellwag征、vonGraefe征、Joffroy征、Mobius征等陰性。甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)及觸痛，血管鳴音陰性。心肺腹部查體未見異常。

入院后甲狀腺彩超未見異常回聲，雙頸部淋巴結(jié)腫大。血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）11.23（陰性<1，陽(yáng)性>1.5，灰?guī)?.00～1.50），復(fù)查甲狀腺功能及抗甲狀腺抗體，診斷為Graves病，給予口服碳酸鋰、普萘洛爾、維生素C及B6。因肝功能異常，給予保肝，未給予抗甲狀腺藥物及放射性131I治療。完善OGTT-OGIRT-OGCPRT，診斷為2型糖尿病，應(yīng)用甘精胰島素8單位睡前1次皮下注射。肝炎八項(xiàng)檢查結(jié)果為：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAg-IgM（+），HBV-DNA>5.0×107copies/ml，肝、膽、脾彩色超聲未見異常。診斷為“慢性乙型肝炎?”，應(yīng)用恩替卡韋0.5mg/d口服抗病毒。門診隨訪肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，HBV-DNA定量逐漸下降，胰島素應(yīng)用4個(gè)月后停用，此后多次復(fù)查FBG正常。2009年10月26日復(fù)查肝功能、甲狀腺功能恢復(fù)正常，HBV-DNA及乙肝病毒標(biāo)志物全部轉(zhuǎn)陰。此后按照標(biāo)準(zhǔn)的0、1、6個(gè)月程序接種乙肝疫苗2009年11月16日復(fù)查乙肝標(biāo)志物仍為陰性，2010年2月22日乙肝表面抗體定量為2.3mIU/ml（0-10），2010年4月14日為13.76m I U/m l（0-10），停用恩替卡韋。患者生化學(xué)指標(biāo)及病毒學(xué)指標(biāo)變化詳見表1。

2 討論

臨床上初次發(fā)現(xiàn)乙型肝炎（乙肝）、肝功能異常，我們應(yīng)鑒別是急性乙型肝炎還是慢性乙型肝炎急性發(fā)作。急性乙肝時(shí)病毒主要被非細(xì)胞溶解機(jī)制清除，HBV感染潛伏期，血中病毒量即達(dá)高峰，隨后迅速下降。當(dāng)有臨床癥狀就診時(shí)，大多數(shù)患者血中的HBV已被清除。本例患者無肝炎病史及家族史，但入院后連續(xù)2周HBVDNA定量大于檢測(cè)值上限，肝炎標(biāo)志物HBsAg、HBeAg、HBcAb-IgM陽(yáng)性，ALT升高不明顯，故當(dāng)時(shí)考慮為慢性乙型肝炎，但患者由于個(gè)人原因未同意肝活檢。應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療，隨訪6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)HBsAg消失，這與慢性乙型肝炎不符，因此回顧性分析考慮患者為急性乙肝。

病毒性肝炎合并自身免疫性疾病多見于慢性丙型肝炎，多項(xiàng)研究證實(shí)慢性丙型肝炎病毒（hepatitis Cvirus，HCV）感染者合并甲亢、糖尿病的比例高于非HCV感染者；而在慢性HBV感染者中，這種差別不明顯［1，2］。應(yīng)用干擾素治療病毒性肝炎時(shí)也可誘發(fā)甲亢或糖尿病的發(fā)生［3］。國(guó)外有慢性丙肝應(yīng)用干擾素聯(lián)合利巴韋林治療后誘發(fā)1型糖尿病與Graves病的報(bào)告［4］。目前尚未見到急性乙型肝炎合并Graves病及糖尿病，且經(jīng)過抗病毒治療后甲狀腺功能、血糖均恢復(fù)正常，并取得乙肝表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的報(bào)道。Graves病是引起甲亢最主要的病因，患者血清中存在有能與甲狀腺TSH受體結(jié)合的抗體（TSH receptorantibody，TRAb），但機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為有易感基因（特異HLAⅡ類抗原基因）的人群的甲狀腺細(xì)胞，在受到一些觸發(fā)因子（如碘攝入過量、病毒或耶爾辛腸炎菌等感染、分娩、精神壓力、鋰鹽和干擾素γ應(yīng)用等）的刺激下甲狀腺細(xì)胞表面具有TSH受體片段Ⅱ類抗原分子表達(dá)，在免疫耐受缺陷時(shí)形成TRAb。感染（細(xì)菌或病毒）可能通過13種機(jī)制啟動(dòng)自身免疫甲狀腺疾病發(fā)病：（1）分子模擬：感染因子和TSH受體在抗原決定部位方面有酷似的分子結(jié)構(gòu)，引起抗體對(duì)自身TSH受體的交叉反應(yīng)。（2）感染因子直接作用于甲狀腺和T淋巴細(xì)胞，通過細(xì)胞因子，誘導(dǎo)Ⅱ類MHC在甲狀腺細(xì)胞表達(dá)，向T淋巴細(xì)胞提供自身抗原作為免疫反應(yīng)對(duì)象。（3）感染因子產(chǎn)生超抗原分子，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織起反應(yīng)。

?

本例患者經(jīng)應(yīng)用恩替卡韋抗乙肝病毒治療，隨HBV載量的控制，Graves病、2型糖尿病均自發(fā)得到改善，患者肝功能、甲狀腺功能、血糖都在短時(shí)間內(nèi)得到了很好的控制，隨訪10個(gè)月，上述指標(biāo)均正常，且取得了HBsAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，我們認(rèn)為可以用“一源論”解釋。本病例提示我們對(duì)于乙型肝炎合并自身免疫疾病的患者，進(jìn)行積極的抗病毒治療可以取得良好的預(yù)后。由于應(yīng)用干擾素可誘發(fā)或加重自身免疫疾病，因此對(duì)于有慢性化傾向的急性乙肝患者，如合并自身免疫疾病，抗病毒治療可選擇核苷類似物。此外，本例患者入院前發(fā)病時(shí)多次伴有低鉀血癥，也提醒我們需注意甲亢性周期性麻痹，但患者入我院后多次查血清鉀濃度均正常，隨訪期間也未出現(xiàn)低鉀血癥，故診斷甲亢周期性麻痹證據(jù)不足。

［1］Persico M，Masarone M，La Mura V，et al.Clinical expression of insulin resistance in hepatitis C and B virus-related chronic hepatitis：Differences and similarities［J］.Worl Gastro，2009，15（4）：462-466.

［2］Imazeki F，Yokosuka O，F(xiàn)ukai K，et al.Prevalence of diabetes mellitus and insulin resistance in patients with chronic hepatitis C：comparison with hepatitis B virus-infected and hepatitis C virus-cleared patients［J］.Liv Int，2008，28（3）：355-362.

［3］Kabbaj N，Guedira MM.Thyroid disorders during interferon alpha therapy in 625patients with chronic hepatitis C：a prospective cohort study［J］.Ann Endocrinol（Paris），2006，67（4）：343-347.

［4］Hayashi M，Kataoka Y，Tachikawa K，et al.Dual onset of type 1diabetes mellitus and Graves'disease during treatment with pegylated interferon alpha-2b and ribavirin for chronic hepatitis C［J］.Diabetes Res Clin Pract，2009，86（2）：e19-e21.

（編輯裘孝琦，英文編輯鄭華川）

R512.6

B

0258-4646（2011）01-0088-02

王文（1983-），女，住院醫(yī)師，碩士.

劉沛，E-mail：syliupei2003@yahoo.com.cn

2010-09-14