64層螺旋CT后處理技術(shù)在外中內(nèi)耳畸形診斷中的價值

葉玉芳，張淑倩，賈秀川，李寶山，王連慶

（河北省人民醫(yī)院影像中心，河北 石家莊 050051）

隨著多層螺旋CT的廣泛使用，其強(qiáng)大的后處理技術(shù)使得外中耳畸形及內(nèi)耳畸形的顯示率越來越高，可為臨床提供更直接的三維影像資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月～2010年6月外中內(nèi)耳畸形病例共34例，男20例，女14例，年齡1～25歲，16例為外中耳畸形，表現(xiàn)為先天外耳道閉鎖或狹窄伴中耳鼓室、乳突竇狹小，聽骨鏈及面神經(jīng)管發(fā)育畸形，18例為不同形式的內(nèi)耳發(fā)育畸形。病史均有不同程度的傳導(dǎo)性或感音神經(jīng)性耳聾。

1.2 掃描方法及MPR、VR、曲面重建、斜矢狀位重建

應(yīng)用GE 64排螺旋CT掃描機(jī)，掃描條件為140kV、250MAs。患者平臥，下頜盡量向下收緊，掃描范圍自耳廓下緣至耳廓上緣，以層厚0.625mm、重疊0.3mm行容積掃描。再分別以兩側(cè)中耳為中心行靶重建，具體方法是將興趣點(diǎn)置于一側(cè)中耳鼓室中心的位置，按照該興趣點(diǎn)所標(biāo)示的數(shù)值為中心做相應(yīng)調(diào)整，F(xiàn)OV設(shè)置為9.6cm，窗寬窗位設(shè)置為骨窗（窗寬4000HU、窗位700HU），分別重建出單側(cè)顳骨圖像，將所得的重建數(shù)據(jù)傳至工作站，應(yīng)用VR技術(shù)重建聽骨鏈及內(nèi)耳迷路圖像（圖1～3），重建聽骨鏈圖像時閾值選擇為-45～600，如需顯示正常鐙骨則需放寬域值的下限，最低可達(dá)-300～-600，此時基本能顯示鐙骨前、后腳，但其邊緣與錘砧骨的邊緣均非常模糊，當(dāng)鐙骨較粗大或密度較高時則無需放寬域值范圍也可顯示。應(yīng)用曲面重建技術(shù)，于各個方位沿面神經(jīng)管的走行繪制圖形，得到面神經(jīng)管在同一層面的顯示（圖4），必要時需調(diào)整該線路的位置，使之于各個方位均位于面神經(jīng)管的中心。另外，重建面神經(jīng)管還可應(yīng)用斜矢狀位重建，于軸位調(diào)整坐標(biāo)軸的縱軸與面神經(jīng)管的鼓室段平行，于冠狀位調(diào)整坐標(biāo)軸的縱軸與乳突段平行，這時于斜矢狀位同一平面可顯示面神經(jīng)管鼓室段、第二膝及乳突段。

2 結(jié)果

16例外中耳畸形中，雙側(cè)外耳道骨性閉鎖4例，單側(cè)外耳道骨性閉鎖9例，單側(cè)外耳道膜性閉鎖1例，雙側(cè)外耳道骨性狹窄2例，鼓室及乳突竇均有不同程度的變小，其中9例較明顯。16例外中耳畸形中共發(fā)現(xiàn)22耳有不同類型的聽小骨畸形，包括：錘砧關(guān)節(jié)融合5耳；錘砧骨形態(tài)失常融合成一骨塊難以分辨其形態(tài)4耳；錘骨頭正常，錘骨頸與鼓室壁粘連固定，錘骨柄細(xì)小1耳；砧骨體肥大伴砧骨長腳缺失4耳；砧骨體肥大伴砧骨長腳、短腳短粗，錘骨頭變扁，錘骨頸增粗，錘骨柄未發(fā)育1耳；砧骨長腳與鐙骨角度開大成鈍角1耳；砧骨長腳短粗、鐙骨未發(fā)育1耳；鐙骨前后腳未分離，表現(xiàn)為單腳畸形2耳（圖5，6）；錘骨發(fā)育尚可，砧骨僅可見一小骨塊，砧骨長短腳及鐙骨均未顯示1耳（圖7）；雙側(cè)聽小骨畸形2耳，右側(cè)錘砧骨各部均有增粗，鐙骨形態(tài)尚可，左側(cè)砧骨長腳較短，鐙骨較大，密度較高，于VR圖像上清晰可見粗大的鐙骨頭及前后腳，且雙側(cè)砧骨長短腳間的夾角均為銳角。面神經(jīng)管畸形16例18耳，其中12耳為面神經(jīng)管總長度變短，乳突段位置前移。2耳第一膝角度增大，鼓室段縮短，2耳第二膝角度縮小、乳突段增寬。2耳鼓室段明顯延長，乳突段明顯短小，第二膝角度開大（圖8）。

18例內(nèi)耳畸形中，12例為單純前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大，其中雙側(cè)者10例，單側(cè)者2例，8例呈三角形或喇叭口狀，4例呈較寬的裂隙狀，且導(dǎo)水管開口中間的寬度均大于1.5mm；3例雙側(cè)前庭與水平半規(guī)管呈共腔（圖9，10）；1例雙側(cè)耳蝸中周和頂周融合，周數(shù)約1.5～2周（mondini畸形），并伴有雙側(cè)前庭擴(kuò)大，水平半規(guī)管短小，雙側(cè)前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大呈三角形（圖11～14）；2例雙側(cè)前庭擴(kuò)大，水平半規(guī)管短小，雙側(cè)前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大，耳蝸發(fā)育正常。

圖1，2 正常聽小骨VR圖像，顯示錘骨頭、頸、柄及砧骨體、長腳、短腳及鐙骨，鐙骨不能區(qū)分前后腳、底板等結(jié)構(gòu)，僅顯示為一類橢圓形骨塊。錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)可見顯示。圖3 正常內(nèi)耳VR圖像，顯示耳蝸、前庭、三個半規(guī)管，并能顯示前庭窗及蝸窗。圖4 正常面神經(jīng)管曲面重建圖像，在同一層面顯示內(nèi)聽道、面神經(jīng)管迷路段、第一膝、鼓室段、第二膝、乳突段及莖乳孔。Figure 1,2.VR map of normal auditory ossical which displayed head,neck and handle of malleus,body,long and short limb of incus,and pedistibulum.The anterior and posterior crus and footplate of stapes cannot be distinguished only displayed as an oval bone.The incudo-malleal and incus-tapedial joint can be displayed.Figure 3.VR map of normal inner ear which displayed cochlea,vestibule and three semicircular canal.Vestibular window and cochlear window can be displayed.Figure 4.CPR map of normal facial canal which can display inner acoustic meatus,labyrinthine segment of facial canal,the first geniculation,tympanic segment,the second geniculation,mastoid segment and stylomastoid foramen.

圖5，6 右側(cè)鐙骨單腳畸形，患兒2歲，自幼聽力差，電測聽提示中度傳導(dǎo)性耳聾。圖5：VR圖像，鐙骨顯示為一類橢圓形結(jié)構(gòu)，與正常鐙骨重建圖像無明顯分別。圖6：軸位MPR圖像，顯示鐙骨為單腳。圖7，8 雙側(cè)聽小骨畸形伴面神經(jīng)管畸形。患兒8歲，雙側(cè)外耳道狹窄，自幼聽力差，電測聽提示雙側(cè)傳導(dǎo)性耳聾。圖7：VR圖像，顯示錘骨形態(tài)尚可。圖8：面神經(jīng)管曲面重建，顯示面神經(jīng)管鼓室段延長，第二膝后的面神經(jīng)管乳突段短小。Figure 5,6.Single crus malformation of right stapes.The patient is 2 years old with poor hearing since born.Brainstem electric response audiometry demonstrated medium conductive hearing loss.Figure 5 is the VR map on which stapes is displayed as an oval structure,and without obvious difference to normal one.Figure 6 is the axial MPR map which can display the single crus of the stapes.Figure 7,8.Bilateral malformation of auditory ossical and facial canal.The patient is 8 years old with poor hearing and external auditory canal stenosis since born.Brainstem electric response audiometry demonstrated bilateral conductive hearing loss.Figure 7 is the VR map with a normal malleus.Figure 8 is the CPR map of facial canal which can display the prolongation of tympanic segment of facial canal,and the short mastoid segment of facial canal after the second geniculation.

圖9，10 右側(cè)前庭與水平半規(guī)管共腔。患兒9歲，右側(cè)自幼無聽力，電測聽提示右側(cè)感音神經(jīng)性耳聾。圖9：VR圖像，顯示前庭與水平半規(guī)管共腔，上半規(guī)管、后半規(guī)管及耳蝸形態(tài)未見異常。圖10：軸位MPR圖像，亦顯示前庭與水平半規(guī)管呈一較大空腔，二者間無分隔。Figure 9,10.The conjunct cavity of right vestibule and horizontal semicircular canal.The patient is 9 years old without hearing since born.Brainstem electric response audiometry demonstrated sensorineural hearing loss.Figure 9 is the VR map showing a conjunct cavity of right vestibule and horizontal semicircular canal,with normal anterior,posterior semicircular canal and cochlea.Figure 10 is the axial MPR map which can display a big cavity without septa made by the right vestibule and horizontal semicircular canal.

3 討論

3.1 聽骨鏈的解剖

錘、砧、鐙骨為人體中最小的骨骼，互相銜接成聽骨鏈，介于鼓膜和前庭窗之間，將聲波傳入內(nèi)耳。錘骨分為頭、頸、短突、長突和柄，砧骨形似雙尖牙，分砧骨體、長腳和短腳，鐙骨形似馬鐙狀，分為鐙骨小頭、前腳、后腳和底板。錘骨柄附于鼓膜臍部，頭部與砧骨體形成滑動關(guān)節(jié)，砧骨長腳與鐙骨頭形成杵臼關(guān)節(jié)，鐙骨底借韌帶連于前庭窗邊緣[1-2]。

3.2 內(nèi)耳的解剖

內(nèi)耳骨迷路由致密骨質(zhì)構(gòu)成，分為前庭、耳蝸、半規(guī)管三部分。三個半規(guī)管依其所在位置分別稱為外、上、后半規(guī)管。三個半規(guī)管有一個總腳、四個單腳，總腳為上半規(guī)管后腳與后半規(guī)管上腳合成，六個半規(guī)管共以五個小孔通前庭。耳蝸形似蝸牛殼，共盤繞2.5～2.75周。分為底周、中周和頂周。前庭導(dǎo)水管又稱前庭水管或前庭小管，走行于內(nèi)耳門后外側(cè)，呈一裂隙狀，內(nèi)有內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊的一部分。

3.3 正常聽小骨及內(nèi)耳骨迷路VR重建的優(yōu)點(diǎn)

圖11～14 雙側(cè)Mondini畸形并前庭擴(kuò)大、水平半規(guī)管短小、前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大。患兒1歲，雙耳聽力差，雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾。圖11：VR圖像，顯示耳蝸底周正常，中周與頂周融合，前庭擴(kuò)大，水平半規(guī)管較正常短小。圖12～14為軸位MPR圖像，圖12顯示耳蝸底周正常，中周與頂周融合成一圓形腔。圖13示前庭增大，左右徑最大達(dá)4.2mm，水平半規(guī)管可見顯示，但明顯變短小。圖14顯示雙側(cè)前庭導(dǎo)水管呈三角形擴(kuò)大，中間寬度達(dá)3.5mm。Figure 11～14.Bilateral Mondini malformation with enlargement of vestibule and vestibular aqueduct,short horizontal semicircular canal.The patient is 1 year old with poor hearing and bilateral sensorineural hearing loss.Figure 11 is the VR map which displayed normal base turn of cochlea,fusing of middle turn and apex turn,enlargement of vestibular,and horizontal semicircular canal shorter than normal.Figure 12～14 are the axial MPR maps.Figure 12 shows the fusing of middle and apex turn into a round cavity with normal base turn of cochlea.Figure 13 shows the enlargement of vestibular to 4.2mm and obviously shortened horizontal semicircular canal.Figure 14 shows the triangular enlargement of bilateral vestibular aqueduct to 3.5mm.

應(yīng)用64層螺旋CT重建層面較薄（最薄可達(dá)0.625mm）、各向同性較好的特點(diǎn)，用骨算法、FOV選擇為9.6cm重建出單側(cè)的中耳圖像，再利用后處理中的VR技術(shù)重建聽骨鏈或內(nèi)耳骨迷路，重建的正常聽骨鏈圖像能清晰顯示錘骨及砧骨的形態(tài)，完全可以分辨錘骨頭、錘骨頸、錘骨柄、砧骨體、砧骨長腳、砧骨短腳，并能顯示錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)，但錘砧關(guān)節(jié)顯示為部分融合狀態(tài)，砧鐙關(guān)節(jié)亦僅顯示為局部變細(xì)，尚不能分辨真正的關(guān)節(jié)。鐙骨由于體積較小、骨質(zhì)密度較低的特點(diǎn)，其形態(tài)在VR圖像上難以清晰顯示，僅表現(xiàn)為一頭小底寬的三角形、水滴形、長條形或類橢圓形的骨塊[3]，調(diào)整重建的閾值，基本可觀察到鐙骨的前后腳，但鐙骨底板不能顯示，并且圖像不清晰，是VR圖像現(xiàn)階段尚不能解決的難題。內(nèi)耳骨迷路VR重建能清晰顯示三個半規(guī)管、前庭及耳蝸的形態(tài)，能夠看到蝸窗及前庭窗。

3.4 聽小骨及內(nèi)耳畸形VR重建的優(yōu)點(diǎn)

聽小骨畸形時單憑斷面圖像有時難以做出準(zhǔn)確的判斷，而VR重建則能建立一個立體的觀念，對各個聽小骨有無缺失、有無變形、各個聽小骨之間的角度及砧骨長短腳之間的夾角等是否在正常范圍均能做出較明確的分析，如本組中一聽小骨畸形的病變中，雙側(cè)砧骨長短腳間的夾角均為銳角，而正常砧骨長短腳間的夾角為鈍角，約100°左右，這種夾角的變化在MPR這樣的斷面圖像上不易診斷，容易造成漏診，VR圖像在這方面有著很明顯的優(yōu)勢，完全可以做出正確診斷。內(nèi)耳畸形中耳蝸周數(shù)不足；前庭與水平半規(guī)管共腔；前庭擴(kuò)大，水平半規(guī)管短小等VR顯示較直觀清晰，但前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大、內(nèi)耳道狹窄等畸形VR重建則沒有優(yōu)勢。

3.5 面神經(jīng)管畸形的曲面重建及斜矢狀面重建

面神經(jīng)在顳骨內(nèi)走行于面神經(jīng)骨管內(nèi)，走形迂曲，很難在同層面顯示，我們應(yīng)用面神經(jīng)管曲面重建可以達(dá)到在同層面顯示面神經(jīng)管的目的，它的迷路段、第一膝、鼓室段、第二膝及乳突段均可明確顯示，有無骨管裂缺及骨管裂缺的長度亦顯示清晰。外中耳畸形病例大部分合并有面神經(jīng)管走行異常，面神經(jīng)管曲面重建對于診斷面神經(jīng)管長度變短、骨管增寬或變窄、骨管裂缺、分叉等意義重大。斜矢狀位重建不改變面神經(jīng)管周圍的毗鄰關(guān)節(jié)，調(diào)整方位可在同一層面顯示鼓室段及乳突段、第二膝，且不改變第二膝的角度，而迷路段、第一膝及第一膝的角度可在軸位MPR觀察。

3.6 結(jié)合VR、曲面重建及MPR圖像對外中內(nèi)耳病變顯示的意義

VR利用了100%的容積掃描數(shù)據(jù)使重組圖像更加形象、逼真、立體感強(qiáng)[4]，便于顯示較明顯的聽小骨及內(nèi)耳骨迷路畸形。MPR圖像的優(yōu)勢在于不失真，當(dāng)于VR圖像上發(fā)現(xiàn)聽小骨或內(nèi)耳畸形時，應(yīng)對比原始MPR圖像觀察，避免漏診和誤診。另外，MPR圖像尚可提供外耳道有無狹窄、閉鎖，鼓室內(nèi)有無軟組織影，聽小骨與鼓室壁的關(guān)系，特別是對于鐙骨畸形的病例，MPR重建有一定的優(yōu)勢，鐙骨頭及前后腳均可在軸位MPR顯示，本組中1例鐙骨單腳畸形的病例VR顯示為一圓柱狀結(jié)構(gòu)，與正常鐙骨的VR重建相似，均不能區(qū)分鐙骨頭及前后腳，放寬閾值仍然不能分辨鐙骨前后腳，軸位MPR也顯示為一小點(diǎn)狀高密度影，未能顯示鐙骨前后腳，將VR圖像與MPR圖像相結(jié)合，判定該鐙骨為單腳畸形。另外，內(nèi)耳畸形中的前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大、內(nèi)耳道狹窄VRT均不能顯示，應(yīng)以MPR圖像為準(zhǔn)。在軸位MPR圖像上，正常前庭導(dǎo)水管僅顯示為一較細(xì)的裂隙狀低密度影，當(dāng)它呈現(xiàn)三角形、喇叭口狀或較寬大的裂隙狀影時應(yīng)考慮有前庭導(dǎo)水管的擴(kuò)大，此時再結(jié)合測量前庭導(dǎo)水管中間的橫徑大于1.5mm時可確診。而內(nèi)耳耳蝸中周與頂周融合成一個囊腔（Mondini畸形）[5]，前庭擴(kuò)大、水平半規(guī)管短小、前庭與水平半規(guī)管共腔等MPR雖均可顯示，但不及VR圖像直觀。所以，VR與MPR的結(jié)合使用將使外中內(nèi)耳的畸形達(dá)到最佳的診斷效果。

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