超聲心動圖在經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用價值

徐 明，黃 蘇，胡傳賢，徐長松

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院，江蘇 淮安 223300）

房間隔缺損（ASD）是最常見的先天性心臟病，治療方法包括體外循環(huán)直視下修補(bǔ)、經(jīng)導(dǎo)管封堵、完全胸腔鏡下修補(bǔ)、非體外循環(huán)下閉式修補(bǔ)等，各種方法各有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)。本文收集我院38例超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口ASD修補(bǔ)的臨床資料，探討超聲心動圖在該手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本組收集2007年3月～2010年5月在我院行經(jīng)胸小切口ASD修補(bǔ)術(shù)的38例患者，其中男17例，女21例，年齡（11.3±5.1）歲（2～36 歲）。 所有患者術(shù)前超聲診斷為單純繼發(fā)孔型ASD，缺損長徑8～32mm，無合并右室流出道狹窄、肺靜脈異位引流等畸形。心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯15例，頻發(fā)房性早搏5例；胸片均提示肺血增多。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前超聲檢查

采用飛利浦5500彩色多普勒超聲診斷儀，S4探頭，頻率2～4MHz；西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀，4V1C探頭，頻率2～4MHz。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）常規(guī)測量左室舒 張末內(nèi)徑（LVEDd）、左室 收縮 末內(nèi)徑（LVEDs）、右室徑（RVDd）、肺動脈內(nèi)徑（PA）等，重點(diǎn)探查心尖四腔心或胸骨旁四腔心、大動脈短軸、劍突下雙心房等切面，測量各切面ASD大小，以及缺損距上腔靜脈、下腔靜脈、主動脈后壁、心房后緣及二尖瓣根部的長度及硬度。

1.2.2 手術(shù)方法

術(shù)前再次使用TTE確認(rèn)ASD的大小和部位，根據(jù)ASD的大小選擇封堵器的型號。患者均采用頭低仰臥位，氣管插管下全麻，取胸骨右緣直切口，切斷第四肋軟骨，切口長約3～5cm，推開胸膜，防止損傷乳內(nèi)動脈，經(jīng)縱隔途徑，用小撐開器撐開切口，于膈神經(jīng)前方2cm處切開心包，固定在胸壁切口上，顯露右房外側(cè)壁，于其中部縫雙層荷包線，以套束控制荷包松緊，肝素化（1mg/kg）后切開右房，插入已置入封堵器的推送套筒，實(shí)時經(jīng)胸壁超聲監(jiān)測，見套筒通過ASD進(jìn)入左房。用推送套筒緩將傘葉的一側(cè)推出，傘葉自動打開，向外輕提拉推送管，使傘葉緊貼ASD左房面。胸壁超聲鑒定房水平無分流，右肺靜脈開口、二尖瓣、三尖瓣及冠狀靜脈竇功能完好后，退出推送套筒外套筒釋放另一傘葉，使其緊貼在房間隔右房面。再次經(jīng)胸壁超聲監(jiān)測上述各重要結(jié)構(gòu)完好，撤出鞘管，并通過垂直推拉測試封堵器牢固程度，確認(rèn)后剪斷封堵器牽引線，結(jié)扎心房荷包線。術(shù)中若放入左房傘葉后仍有殘余分流，可通過輸送器將打開左房傘葉往左房內(nèi)伸入，使傘葉離開房間隔，重新調(diào)整輸送器的位置，直到傘葉緊貼ASD左房面無分流為止。術(shù)畢經(jīng)胸壁超聲檢測顯示未見殘余血流通過，魚精蛋白中和肝素，逐層關(guān)閉切口，放置縱隔或胸腔引流管。術(shù)后常規(guī)使用腸溶阿司匹林2mg/kg抗凝6個月及抗生素預(yù)防性抗炎3天[1]。

1.2.3 術(shù)后回訪

術(shù)后5～7d常規(guī)行超聲心動圖檢查，以了解封堵器有無移位及是否有殘余分流存在。術(shù)后3個月行超聲心動圖檢查，了解封堵器的位置、各心腔的大小及有無血栓形成。

2 結(jié)果

38例中36例封堵成功，2例失敗。36例均一次封堵成功，房水平無殘余分流。 使用的封堵器型號（26±4）mm（10～36mm）。封堵術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的超聲心動圖檢查見圖1～4。2例封堵不成功者均轉(zhuǎn)常規(guī)外科手術(shù)修補(bǔ)（1例為封堵術(shù)后24h內(nèi)封堵傘脫落），修補(bǔ)時發(fā)現(xiàn)1例ASD下腔靜脈緣<5mm，1例下腔靜脈緣約6mm，但是邊緣較軟。

36例封堵成功者術(shù)后隨訪3月，封堵器位置固定無移位，無殘余分流；也未見與封堵器有關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎、血栓形成等并發(fā)癥，右室、肺動脈內(nèi)徑較術(shù)前減小。

圖1 房間隔中部回聲中斷。圖2 術(shù)中釋放左房側(cè)傘面。圖3 術(shù)中進(jìn)行牽拉試驗，兩側(cè)傘面分離，封堵器未脫落。圖4 術(shù)后封堵器位置固定良好，房水平無殘余分流。Figure 1.Echo interrupted in the middle of atrial septum.Figure 2.The left atrial aspect of occluder.Figure 3.After tracting during the procedure,the occluder was stable.Figure4.The occluder was fixed and no flow between the atrium.

3 討論

ASD是最常見的先天性心臟病，占兒童先天性心臟病的10%～20%，占成人先天性心臟病的30%～40%[2]。常規(guī)外科手術(shù)修補(bǔ)治療是目前經(jīng)典的治療手段，安全可靠，成功率高，死亡率低，不受患兒年齡、體征、ASD大小和位置的影響，能同時進(jìn)行心內(nèi)其它畸形矯治，無手術(shù)路徑限制等優(yōu)點(diǎn)。本組采用的微創(chuàng)封堵技術(shù)是在心導(dǎo)管介入傘堵的基礎(chǔ)上，結(jié)合外科技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，是一種外科聯(lián)合介入的雜交術(shù)式[3]。與常規(guī)外科手術(shù)相比具有無需體外循環(huán)、操作簡單、創(chuàng)傷輕、痛苦小、切口美觀、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。與導(dǎo)管介入封堵術(shù)相比，無X線輻射及造影劑的使用，直接面對ASD，手術(shù)路徑更短，操作更簡便，應(yīng)用范圍更廣，易于控制封堵器的釋放和回收，使用內(nèi)徑較大的輸送導(dǎo)管，可輸送材料較硬的傘，其支撐力和夾持力較大，穩(wěn)定性好，不易脫落。因操作在手術(shù)室中全麻下開展，一旦發(fā)生任何意外和并發(fā)癥，可以及時改為常規(guī)手術(shù)，更加安全和可靠[4]。

超聲心動圖是目前診斷ASD最佳的影像學(xué)方法，術(shù)前篩選合適的病例是手術(shù)成功的關(guān)鍵，適應(yīng)證為：①中央型繼發(fā)孔ASD。②房間隔缺損≤34mm。③ASD距上腔靜脈、下腔靜脈二尖瓣及冠狀靜脈竇≥5mm；距主動脈后壁可無房缺緣，但對側(cè)房缺緣需>5mm，且為硬緣。④房水平左向右分流，無嚴(yán)重肺動脈高壓。⑤無其他需外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形。術(shù)前要注意多切面、多角度、連續(xù)擺動掃查，準(zhǔn)確觀察ASD的類型、位置、大小、個數(shù)，并排除相關(guān)合并畸形。重點(diǎn)觀察房間隔缺損周緣的情況，包括房缺邊緣長短、軟硬及與二尖瓣、上下腔靜脈、冠狀靜脈竇的距離；判斷周緣對封堵器的支撐力，測值時應(yīng)剔除無支撐力的軟緣。刪除原發(fā)孔型房缺和邊緣過短、過軟的房缺。

具有豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)師術(shù)中配合對于封堵手術(shù)的成功至關(guān)重要。參與手術(shù)的超聲心動圖醫(yī)生應(yīng)具備豐富的診斷ASD的經(jīng)驗以及ASD介入治療知識，才能在手術(shù)中與手術(shù)者密切配合。經(jīng)食道超聲是術(shù)中監(jiān)測ASD封堵的首選方法，但其操作有難度，檢查有并發(fā)癥。本組術(shù)中采用經(jīng)胸超聲監(jiān)測，具有無創(chuàng)簡便的優(yōu)點(diǎn)，可代替經(jīng)食道探頭超聲，兩者監(jiān)測效果具有高度相關(guān)性[5]。封堵器大小的選擇要根據(jù)ASD最大伸展內(nèi)徑剔除無支撐力的軟邊后來計算，加4mm即為封堵器型號，封堵器過小易發(fā)生脫落和殘余漏，過大會影響周圍結(jié)構(gòu)的血流。超聲心動圖監(jiān)測封堵過程非常重要，首先，觀察封堵器左房側(cè)盤釋放后的位置正確與否，以指導(dǎo)右房側(cè)傘盤的釋放；釋放后觀察封堵器的位置正確與否，并進(jìn)行推拉試驗對封堵器的牢固性進(jìn)行確定；觀察ASD邊緣房間隔組織是否夾于左右傘之間；同時觀察有無殘余分流及是否影響二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣的關(guān)閉情況等；及時發(fā)現(xiàn)心包積液及封堵器脫落等特殊情況。

封堵成功者術(shù)后要用超聲心動圖隨訪3月，觀察封堵器位置是否固定，有無殘余分流；有無與封堵器有關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎、血栓形成等并發(fā)癥，右心腔內(nèi)徑和肺動脈壓力有無減低。

經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)是一種新型的治療方法，它具有創(chuàng)傷小、操作簡單直觀、定位準(zhǔn)確、安全性高、適應(yīng)證寬、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。超聲心動圖在ASD的介入治療的術(shù)前選擇病例、確定封堵器型號、術(shù)中監(jiān)測以及術(shù)后隨診方面均具有重要的臨床價值。

[1]黃蘇，胡傳賢，徐明，等.經(jīng)胸超聲引導(dǎo)介入性房間隔缺損封堵術(shù)（附 6 例報告）[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，289（3）：402-403.

[2]汪曾煒，劉維永，張寶仁.心臟外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.773-784.

[3]Hjortdal VE,Redington AN,de Leval MR,et al.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J].Eur J Caridio Thorac Surg,2002,22:885-890.

[4]陳振強(qiáng)，秦星，郭子黃，等.微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)8例臨床研究[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，22（5）：409-411.

[5]張玉奇，孫錕，陳樹寶，等.房間隔缺損直徑的不同測量方法在介入超聲治療中的對比研究 [J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，11：836-838.