腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術五例分析

褚朝順 駱霞崗 張建平 趙慶洪 喻春釗 李昌陽 汪寶林

·論著·

腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術五例分析

褚朝順 駱霞崗 張建平 趙慶洪 喻春釗 李昌陽 汪寶林

目的探討腹腔鏡輔助下行胰十二指腸切除的可行性。方法收集2010年1月至5月行腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術的5例患者。其中2例術前診斷為膽總管下端腺癌，2例為十二指腸降部腺癌，1例術中診斷為胰頭癌。術中首先行腹腔鏡探查，在腹腔鏡下分離并切除膽囊、遠端膽管、遠端胃、十二指腸、部分空腸及胰頭，然后再剖腹完成消化道重建。結果5例患者手術順利，手術時間平均為(339±54) min，術中出血量平均為(538±106)ml，術中無輸血；術后平均(4.0±1.0)d恢復腸道功能，術后(15.8±4.7)d出院；一例發生胰瘺，經非手術治療后愈合。結論腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術具有微創、手術時間短、術后恢復快等優點，值得臨床上進一步探討。

外科手術； 胰十二指腸切除術； 腹腔鏡外科手術； 輔助

自各類腹腔鏡手術廣泛開展以來，腹腔鏡胰十二指腸切除術由于解剖難度大，一并切除器官多，消化道重建復雜，手術歷時長，術后并發癥重等原因而被認為是一種難度極高并極為復雜的手術。我們于2010年1月至2010年5月進行5例腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術，效果滿意，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

5例患者中男3例，女2例，年齡35～71歲，中位年齡52歲。2例術前診斷為膽總管下端腺癌，2例診斷為十二指腸降部腺癌，1例術中診斷為胰頭癌。

二、手術方法

1．體位及切口：患者插管全麻，仰臥位，兩腿分開，呈“大”字形。扶鏡者站于患者兩腿之間，術者站于患者左側，助手站于患者右側，臍部下方約1 cm處作橫切口，置入10 mm Trocar放置鏡頭，左右兩側鎖骨中線臍水平線上方約5 cm作切口，各置入5 mm Trocar，左右鎖骨中線兩側肋緣下1 cm作切口，左側置入10 mm Trocar，為主操作孔，右側置入5 mm Trocar。

2．探查：腹盆腔未見明顯轉移結節，無腹水，肝臟、脾臟、胃、結腸及腸系膜根部未見明顯腫塊，3例患者有瘀膽改變，膽總管外徑增粗>1.0 cm。

3．切除：使用無損傷腸鉗將網膜與結腸拉開，保持一定張力。使用超聲刀貼橫結腸上緣切開胃結腸韌帶，右至結腸肝曲，左至結腸脾曲，將胃及大網膜向上翻轉，進入小網膜囊。沿結腸中靜脈于胰腺下緣尋找到腸系膜上靜脈，分離鉗探查腸系膜上靜脈與胰腺之間無明顯粘連，可以通過。向左牽拉十二指腸第3部，從下向上打開Kocher切口，將十二指腸與胰頭向內側翻轉，清除胰頭后淋巴組織。解剖膽囊三角，逆行切除膽囊，為防止膽汁影響手術視野，先于左右肝管匯合處遠端約2.0 cm鈦鋏夾閉肝總管后切斷，近端留作吻合，遠端提起。沿門靜脈前分離解剖肝十二指腸韌帶至胰腺上緣，鉗夾，切斷胃右動脈及胃十二指腸動脈，分離鉗探查門靜脈與胰腺之間無明顯黏連，實現上下會師。貼小彎側分離肝胃韌帶至胃中點，貼胃大彎側分離至胃網膜左血管第一分支處，在已分離的遠端胃處結扎兩道紗布條，紗布條之間超聲刀離斷胃。提起結腸及網膜，顯露屈氏韌帶，距屈氏韌帶約15 cm緊貼腸壁使用超聲刀將近端空腸系膜游離、切斷，紗布條將已游離空腸兩端結扎，超聲刀切斷空腸。切開十二指腸第四段周圍腹膜，用分離鉗鉗夾、結扎近端空腸之紗布條，將近端空腸自腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈后方拉向右側。在胰腺上、下緣游離胰腺，于胰腺頸部超聲刀橫斷胰腺，注意主胰管的位置。小心將離斷的胰頭及十二指腸向右側牽拉，顯露胰腺鉤突部，貼腸系膜上動脈右側分離鉤突，超聲刀切斷分布于鉤突的血管，此步驟處于危險地帶，操作須輕柔！至此，腔鏡下胰十二指腸切除已完成，拆除腔鏡器械。作上腹部正中切口，長約8 cm，逐層切開進腹，取出標本。

4．重建：胰管內置入支架管，并固定。橫結腸系膜無血管區打孔，遠端空腸自孔中上拉與胰腺殘端作端側吻合。拆除近端肝總管鈦鋏，并修剪肝總管，距胰腸吻合口約10 cm空腸對系膜緣與肝總管斷端做端側吻合。距膽腸吻合口遠端約50 cm空腸于結腸前上拉與殘胃作吻合，胃管置入輸入袢，營養管置入輸出袢，關閉系膜裂孔。沖洗腹腔，胰腸吻合口旁及腹腔置引流管各一根。

結 果

5例患者手術順利，手術時間為290～350 min，平均(339±54)min；術中出血量為400～660 ml，平均(538±106)ml，術中無輸血；術后3～6 d腸道功能恢復，平均(4.0±1.0)d；術后住院10～21 d，平均(15.8±4.7)d。一例發生胰瘺，經非手術治療后愈合。

討 論

腹腔鏡已經被廣泛應用于腹部手術，除了腹腔鏡膽囊切除術成為“金標準”外，腹腔鏡胃腸腫瘤根治術也得到很大發展[1]。文獻報道，腹腔鏡下胰十二指腸切除術手術耗時長，對患者的全身影響大，出現并發癥較多，且有的并發癥嚴重。目前在手術時間、術后并發癥的發生率、術后住院時間以及住院費用等方面較剖腹手術并無明顯優勢[2-6]，故僅在極少數醫院開展。

今年以來，我們開展了5例腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術，結果較滿意。術中首先應用腹腔鏡探查，一旦發現有肝臟、盆腔等部位的轉移就放棄剖腹手術改行內鏡或介入治療，避免不必要的創傷；其次，我們先進行腸系膜上靜脈與胰腺之間的分離，再作Kocher切口，整個切除的過程按逆時針方向進行，而消化道重建則按順時針方向進行(稱之為“逆時針切除，順時針重建”法)；再其次，腹腔鏡技術由于其放大效應，圖像放大，視野開闊，對組織、血管、器官的辨認更為清楚，手術操作區域暴露起來方便，有利于淋巴結的清掃[7]，同時，使用先進的操作器械如超聲刀、Ligasure、大號血管夾(Hem-o-lock)等可大大減少術中出血等。腹腔鏡下胰十二指腸切除術手術的難點和缺點不僅在于術中分離，還有消化道的重建。我們采用剖腹重建消化道，避免了腹腔鏡下重建消化道耗時長、術后并發癥多的弊端。本法取兩者的優勢，相得益彰。

腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術除需具備嫻熟的剖腹經驗外，還需腔鏡下操作經驗及技巧。早期可以選擇膽總管下端或十二指腸乳頭病變的患者操作，待技術相對成熟后逐漸開展胰腺癌的手術，由淺入深，由易到難，逐步開展，不可強行。有文獻報道，專業組與非專業組手術切除率、切緣陽性率、胰瘺發生率、切除腫瘤大小、清除淋巴結數量、平均術中輸血量、手術時間、術后住院時間、生存期、手術死亡率等方面均存在顯著差異[8]。所以，我們建議在條件許可的情況下，盡可能由一個相對固定的專業組來完成。

腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術尚處于臨床探索階段，缺乏大宗系統的臨床對比研究，在很多方面存在著爭議。例如：長時間的氣腹對心肺的影響，特別是老年患者；氣腹及牽拉對腫瘤的轉移和復發的影響；患者生存期有無差異；腫瘤根治性的問題。Kimura等[9]認為，目前手術病例的選擇仍須以良性病例以及低級別的惡性腫瘤為主。但是我們深信，隨著手術操作熟練程度增加，手術時間也隨之而縮短，腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術終會被廣大腹部外科醫師所接受。

[1] 趙慶洪，魯明，張馳，等.腹腔鏡胃癌根治術與開放性胃癌根治術的對比研究. 臨床腫瘤學雜志，2010，5：438-440.

[2] Satyadas T,Kanhere HA,Lauder C,et al.Maddern Evolution in technique of laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a decade long experience from a tertiary center.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17:367-368.

[3] Kendrick ML,Cusati D.Total laparoscopic pancreaticoduo-denectomy:feasibility and outcome in an early experience.Arch Surg,2010,145:19-23.

[4] Palanivelu C,Rajan PS,Rangarajan M,et al.Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a decade long experience from a tertiary center.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:731-740.

[5] Gagner M,Palermo M.Laparoscopic whipple procedure:review of the literature.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:726-730.

[6] Nakamura Y,Uchida E,Nomura T,et al.Laparoscopic pancreatic resection:some benefits of evolving surgical techniques.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:741-748.

[7] Gagner M,Pomp A.Laparoscopic pylorus preserving pancreatoduodenectomy.Surg Endosc,1994,8:408-410.

[8] 戴存才，苗毅，劉訓良，等.胰腺專業組與非專業組胰十二指腸切除之比較：432例臨床分析.中華肝膽外科雜志，2007，12：807-809.

[9] Kimura Y,Hirata K,Mukaiya M,et al.Hand-assisted laparoaeopic pyloms-preserving pancreaticoduodenectomy for pancreas head disease.Am J Surg,2005,189:734-737.

2010-08-24)

(本文編輯：呂芳萍)

Laparoscopic-assistedpancreaticoduodenectomy:acaseseriesof5patients

CHUChao-shun,LUOXia-gang,ZHANGJian-ping,ZHAOQing-hong,YUChun-zhao,LIChang-yang,WANGBao-lin.

DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

CHUChao-shun,Email:chuchaoshun@sohu.com

ObjectiveTo explore the feasibility of laparoscopic-assisted pancreaticoduodenectomy.MethodsThe clinical data of 5 patients in our hospital from January to May 2010 were analyzed. 2 patients were pre-operatively diagnosed to have lower common bile duct adenocarcinoma, and 2 patients were pre-operatively diagnosed to have adenocarcinoma of the descending duodenum, 1 patient was intra-operatively diagnosed to have pancreatic head cancer. During the operation, laparoscopic exploration was performed, then gallbladder, distant bile duct, distant stomach, duodenum, part of jejunum and head of pancreas were disassociated, then the digestive tract was reconstructed under open abdomen surgery.ResultsAll the operations of the 5 cases were successfully performed, with an average operation time (339±54) min and an intra-operative blood loss of (538±106)ml, and there was no intra-operative blood transfusion. The patients′ bowel function recovered (4.0±1.0)d postoperatively and were discharged (15.8±4.7)d postoperatively. 1 patient developed pancreatic fistula and was cured with conservative treatment.ConclusionsLaparoscopic-assisted pancreatoduodenectomy is minimally invasive with short operation time and fast postoperative recovery, which is worth of further clinical study.

Surgical procedures; Pancreatoduodenectomy; Laparoscopy surgical procedures; Assisted

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.004

210011 南京，南京醫科大學第二附屬醫院普通外科

褚朝順，Email：chuchaoshun@sohu.com