左氧氟沙星致跟腱炎一例并左氧氟沙星不良反應(yīng)文獻復(fù)習(xí)

266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 胥德政

265600 山東蓬萊405醫(yī)院 任百芳

左氧氟沙星致跟腱炎一例并左氧氟沙星不良反應(yīng)文獻復(fù)習(xí)

266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 胥德政

265600 山東蓬萊405醫(yī)院 任百芳

本文報告1例左氧氟沙星致跟腱炎，結(jié)合文獻對近年來有關(guān)左氧氟沙星不良反應(yīng)的文獻資料進行歸納，其主要不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。提示臨床在使用該藥時嚴格掌握其適應(yīng)證，采取正確的使用方法，并謹慎聯(lián)合用藥，以避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

左氧氟沙星；不良反應(yīng)；跟腱炎；復(fù)習(xí)

1 病例資料

患者，男性，38歲。因右足跟部疼痛2 d入院。患者3 d前因“上呼吸道感染”在當?shù)卦\所就診，給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 (魯抗辰星藥業(yè)，批號：1004205205)0.4 g，靜脈滴注，1次/d。治療第2天患者感右足跟部疼痛，第3天癥狀加重來院就診。查體：體溫36.8℃，血壓130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80次/min，律齊，無雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音。腹軟，無壓痛及反跳痛。右足跟腱處壓痛(+)，無明顯紅腫。考慮為左氧氟沙星所致無菌性跟腱炎，即停用左氧氟沙星，囑患者絕對臥床休息，應(yīng)用呋塞米促進藥物排泄，氫化可的松脫敏、抗炎，跟腱部疼痛1周后消失。

2 病例討論

左氧氟沙星是第四代氟喹諾酮類廣譜抗菌藥，是氧氟沙星的左旋體，其抗菌活性是氧氟沙星的兩倍。臨床主要用于治療呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和腸道感染。氟喹諾酮類藥可引發(fā)過敏反應(yīng)是大家所熟知的，而氟喹諾酮類藥中的左氧氟沙星可致跟腱炎尚不太為人所知。近年來許多動物試驗和臨床研究表明，喹諾酮類藥物可引起肌腱疾病。動物試驗發(fā)現(xiàn)，大鼠口服低劑量氟羅沙星即可使肌腱細胞內(nèi)的細胞器水腫擴張，細胞質(zhì)出現(xiàn)多囊泡改變，胞核濃縮致密，細胞與胞外基質(zhì)分離，同時肌腱原纖維直徑縮小，膠原纖維間距離增大[1]。氟喹諾酮類藥物導(dǎo)致跟腱炎的機制，可能和其螯合特性有關(guān)[2]。大鼠服用氧氟沙星后，跟腱呈現(xiàn)腱細胞的細胞質(zhì)及細胞器水腫，細胞同基質(zhì)分離。

此不良反應(yīng)的發(fā)生除與個體差異有關(guān)外，隨著年齡的增加，左氧氟沙星引起跟腱炎的危險也增加，另外合并皮質(zhì)激素也是危險因素之一[3]。隨著新藥的不斷推出，醫(yī)生用藥時應(yīng)加強對藥物的作用、不良反應(yīng)、禁忌及注意事項的學(xué)習(xí)，自身首先要對藥物有詳細的了解，并要將上述事項告之病人，醫(yī)患配合，盡量避免不良反應(yīng)發(fā)生。

3 左氧氟沙星不良反應(yīng)文獻復(fù)習(xí)

3.1 胃腸道反應(yīng) 呂麗波等[4]報道在用左氧氟沙星注射液治療結(jié)核病24例中出現(xiàn)不同程度的毒副作用：其中胃腸道反應(yīng)者10例(41.67%)，頭暈、頭痛6例(25.00%)，皮膚瘙癢、皮疹5例(20.83%)，發(fā)熱、心悸2例(8.33%)，血尿素氮升高1例(4.17%)。以上所有不良反應(yīng)在停藥后癥狀均消失。3.2 過敏反應(yīng) 1例23歲女性患者[5]，因急性胃腸炎用本品100 mL，滴速為30滴/min。用藥5 min后出現(xiàn)頭暈、胸悶、四肢麻木，繼而出現(xiàn)過敏性休克癥狀。迅速采取抗休克治療，約15 min后上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏、呼吸恢復(fù)正常，神志轉(zhuǎn)清。

伍魏巖等[6]報道1例女性患者，因患急性化膿性扁桃體炎靜滴甲磺酸左氧氟沙星(利復(fù)星)，在輸注過程中出現(xiàn)皮疹，患者在出現(xiàn)藥疹后未予注意，戶外活動日曬較多，皮疹一度加重。作者認為本品具有光毒性反應(yīng)(發(fā)生率＜1%)，可能促使癥狀加重。

尹立華[7]報道1例女性患者，70歲，因支氣管哮喘繼發(fā)感染給予氨茶堿及左氧氟沙星(來立信)100 mg，靜脈滴注，1次/d。3 d后出現(xiàn)手足皮膚瘙癢、脫屑，即停用左氧氟沙星，1周后手足皮膚脫屑癥狀好轉(zhuǎn)，3個月后患者再次應(yīng)用左氧氟沙星及氨茶堿，1 d后又出現(xiàn)手足皮膚瘙癢、脫屑，停用左氧氟沙星1個月后，皮膚脫屑癥狀消失。

3.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和精神障礙 崔紅渝等[8]報道1例女性患者，76歲，因雙下肺感染靜脈滴注左氧氟沙星(來立信)0.1 g，2次/d，用藥次日患者見病室內(nèi)天花板及地上大量泥漿流，輸液瓶內(nèi)也是泥漿。患者神志清醒，神經(jīng)科會診病理征陰性。用藥3 d后將左氧氟沙星(來立信)改為頭孢曲松鈉，其余不變，換藥3 d后幻視消失。

李楠等[9]報道1例女性患者，32歲，既往無精神、神經(jīng)病史，因不完全性腸梗阻入院，予以胃腸減壓，靜脈注射左氧氟沙星注射液，2 d后癥狀緩解，3 d上午突然出現(xiàn)幻視幻聽，視物倒錯，圖像模糊，無意識哭笑，脫衣躺地。經(jīng)查肝腎功能和電解質(zhì)均正常，考慮為左氧氟沙星不良反應(yīng)所致。即停藥，6 h后精神恢復(fù)正常，患者對病史無任何記憶。1周后再用左氧氟沙星，患者又出現(xiàn)上述癥狀，立即停藥，觀察4 d未再發(fā)，出院后隨訪半年，精神一直正常。

3.4 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)不良反應(yīng) 何梅先等[10]報道1例男性患者，90歲，因上呼吸道感染口服左氧氟沙星(可樂必妥)0.1 g，3次/d，次日晨起床覺無力而摔倒，不能站立。下午入院，初步擬診：上呼吸道感染，藥物過敏后，經(jīng)各種檢查最后確診為橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎衰竭，考慮為左氧氟沙星引起。

孫永利等[11]報道1例男性患者，34歲，因急性支氣管炎靜滴左氧氟沙星 (中美合資蘇州長征-欣凱制藥有限公司)0.2 g，1次/d，用藥3 d后出現(xiàn)右足疼痛，不敢著地，骨科會診：跟腱炎。經(jīng)停用左氧氟沙星，臥床休息，局部熱敷，3 d后痊愈出院。國外也有左氧氟沙星相關(guān)的跟腱炎發(fā)生的報道。

3.5 二重感染 張政等[12]前瞻性觀察北京市7家醫(yī)院中使用左氧氟沙星注射劑的全部住院患者。2 661例用藥者中發(fā)生不良反應(yīng)105例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.9%，其中重度不良反應(yīng)占4.8%，全部是二重感染。左氧氟沙星不合理用藥占19.9%，集中于60歲以上的老年人群，主要問題為療程過長或過短。不合理用藥是導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加的直接原因。

3.6 白細胞減少 王雁等[13]報道1例女性患者，32歲，入院檢查WBC 4.4×109/L，在連續(xù)性硬膜外麻醉下行卵巢畸胎瘤剔除術(shù)，術(shù)后3 d抗炎治療給予左氧氟沙星 (來立信)0.2 g，靜脈滴注，第4天給予左氧氟沙星0.2 g，1次/d，復(fù)查WBC 2.8×109/L，立即停用左氧氟沙星，3 d后恢復(fù)至WBC 3.7×109/L，10 d后復(fù)查恢復(fù)至WBC 9×109/L，恢復(fù)正常。作者指出，患者術(shù)后應(yīng)用乳酸左氧氟沙星抗感染治療引起白細胞減少，當停藥后白細胞逐步恢復(fù)，表明其白細胞下降與該藥相關(guān)，臨床使用左氧氟沙星時要注意監(jiān)測血象，以免造成不良后果。

3.7 低血糖昏迷 李文華等[14]報道1例男性患者，73歲，因腹瀉1周，發(fā)熱5 d，給予左氧氟沙星0.2 g，靜脈滴注，1次/d及雙八面體蒙脫石等藥物，治療6 d后腹瀉緩解，為鞏固療效，停用其他藥物，繼續(xù)給予左氧氟沙星，第10天患者突然神志不清，檢查末梢血微量血糖(FBG)1.1 mmoL/L，空腹血糖0.77 mmoL/L，診斷為低血糖昏迷。

3.8 心血管系統(tǒng)反應(yīng) Samaha FF[15]報道1例88歲的女性患者服用左氧氟沙星后，Q-T間期延長127 ms，發(fā)生室性心動過速伴房性纖顫。因此，患嚴重心血管疾病、有心律失常病史、老年患者或電解質(zhì)紊亂患者慎用此藥。有文獻指出，喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)，特別心臟Q-T間期延長，使此類藥物的發(fā)展受到制約。

3.9 自身免疫性溶血性貧血 美國Oh等[16]報道1例男性白種人患者，82歲，因蜂窩織炎而使用左氧氟沙星10 d(500 mg/d)。后因發(fā)生嚴重黃疸、頭暈、乏力、呼吸急促、深色尿及視力喪失入急診室，診斷為左氧氟沙星引起的自身免疫性溶血性貧血，接受潑尼松治療和輸入濃縮紅細胞后痊愈。作者認為，左氧氟沙星引起的溶血性貧血雖然極其罕見，但具有潛在的致死性，應(yīng)立即停藥，同時針對溶血性貧血進行治療。對于因使用氟喹諾酮類藥物發(fā)生溶血性貧血的患者，禁用左氧氟沙星。

3.10 其他 左氧氟沙星作為國家基本藥物之一，廣泛用于臨床。但由于其存在上述不良反應(yīng)，使用時應(yīng)注意：①嚴格掌握劑量、療程。左氧氟沙星日劑量為300～400 mg，最高為600 mg，超過該劑量副反應(yīng)發(fā)生率增高；大劑量或長期應(yīng)用易致肝損害[17-18]。故臨床應(yīng)用需注意用藥的劑量和療程，盡量不要超劑量用藥，療程亦不可太長，尤其對老年人和肝、腎功能不全的患者更應(yīng)嚴格控制用藥劑量和療程，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。②認真詢問過敏史。左氧氟沙星的副反應(yīng)中，無過敏史患者的發(fā)生率為2.75%，有過敏史者為4.47%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)[19]。本品不宜用于對任何一種喹喏酮類抗生素過敏者，因該類藥物品種之間存在交叉反應(yīng)[17-18]。臨床應(yīng)用時應(yīng)詳細詢問患者有無藥物及食物過敏史，有青霉素過敏史及過敏體質(zhì)者慎用。③左氧氟沙星與其他藥物聯(lián)用有可能發(fā)生藥物的相互作用，因此，在病情許可的情況下，應(yīng)盡量減少合并用藥。④老年人由于可能并發(fā)多種臟器疾病，肝、腎功能降低，較易發(fā)生副反應(yīng)，尤其左氧氟沙星主要從腎臟代謝，臨床用藥時需減量，必要時監(jiān)測腎功能。為確保用藥安全，兒童應(yīng)禁用左氧氟沙星，18歲以下青少年慎用為宜，另外，臨床應(yīng)用時對女性需特別關(guān)注，孕婦、哺乳期婦女應(yīng)禁用[17-18]。⑤出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)立即停藥，及時給予對癥處理。

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2010-08-30)