新醫(yī)改背景下藥師面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

310007 空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心 李馳榮 蔡曉紅

新醫(yī)改背景下藥師面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

310007 空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心 李馳榮 蔡曉紅

新醫(yī)改；藥師；機(jī)遇；挑戰(zhàn)

2009-04 -06 ，備受關(guān)注的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》終于出臺(tái)，掀開了新時(shí)代符合國情民意的醫(yī)療體制的新篇章。新醫(yī)改中明確提出“加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系”，“規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”，明確“取消藥品加成，扭轉(zhuǎn)藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”，“增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，推行醫(yī)藥分開”的改革原則。隨著新醫(yī)改的不斷深入，藥師的地位在不斷提升，特別是執(zhí)業(yè)藥師的地位將得到前所未有的重視和提高。而我航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心(以下簡稱中心)藥械科藥師作為藥師隊(duì)伍的一員，醫(yī)改新政給我們帶來了什么樣的機(jī)遇和挑戰(zhàn)？本文將對(duì)此做一淺談，望與同行做一交流，為我中心藥師發(fā)展尋求可行之路。

1 我中心藥師現(xiàn)狀

1.1 藥師資源缺乏且工作任務(wù)復(fù)雜 我中心在編工作人員173人，床位280張，藥械科編制只有3人，而這3人要完成中心全部的藥品、器材、醫(yī)療設(shè)備、消毒物品等供應(yīng)，監(jiān)督管理、維護(hù)維修、檔案建立、報(bào)廢處理等工作，還要參加24 h藥房值班。由于人員少，工作無法定崗、定責(zé)，我們想開展臨床藥學(xué)工作以及針對(duì)飛行人員用藥安全方面的研究都無法進(jìn)行。而在我國醫(yī)、藥、護(hù)三支隊(duì)伍中，“藥”與國外發(fā)達(dá)國家相比是最不受重視和工作最不到位的一部分。據(jù)2003年調(diào)查顯示醫(yī)療水平在全國領(lǐng)先的上海市平均每百張床位配備了不足1名的住院藥師[1]。而與全國相比，我中心情況就更糟糕，根本就沒有配備住院藥師。

1.2 藥師整體業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高 學(xué)歷上，由于我中心藥師都是中專學(xué)歷，后來通過函授、夜校等形式學(xué)到本科，業(yè)務(wù)方面的素質(zhì)與全日制本科生比有一定的差距，專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)，尤其是外語，因此，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)能力較弱，查找新信息及科研能力差。臨床實(shí)踐上，由于主要服務(wù)對(duì)象為健康療養(yǎng)人員，患病服藥者少，疾病種類少、癥狀輕，造成用藥品種少而局限。因此，藥師極度缺乏臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，更談不上對(duì)臨床合理用藥的指導(dǎo)與監(jiān)督。責(zé)任心、事業(yè)心上，由于工作任務(wù)及環(huán)境的影響，加之缺少職稱、職務(wù)等支撐，藥師成了“萬金油”，無法專心于本專業(yè)的研究，久而久之安于現(xiàn)狀，滿足完成日常工作，認(rèn)為干好干壞一個(gè)樣，干多干少一個(gè)樣的思想孳生。另外，在以藥物為中心的傳統(tǒng)藥學(xué)教育思想下培養(yǎng)出來的藥學(xué)人員存在明顯的知識(shí)結(jié)構(gòu)缺陷，而專業(yè)化臨床藥師在一些大醫(yī)院已是鳳毛麟角，在我中心就根本沒有。

1.3 藥師工作還處在現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)落后階段 醫(yī)院藥學(xué)經(jīng)歷了調(diào)配處方、醫(yī)院制劑、臨床藥學(xué)3個(gè)主要階段，發(fā)達(dá)國家已經(jīng)進(jìn)入了第三階段，且積累了豐富的臨床藥學(xué)經(jīng)驗(yàn)，藥師的職責(zé)包括審核醫(yī)療文件、處方調(diào)配、藥房制劑、患者健康教育、提供藥物信息、臨床藥學(xué)服務(wù)、藥療服務(wù)。在我國由于受專業(yè)人才缺乏限制，只有少數(shù)大醫(yī)院才剛剛涉及臨床藥學(xué)工作，而大多醫(yī)院住院藥師工作還處在調(diào)配處方和配制制劑階段。而我中心藥師工作僅限于處方調(diào)配階段，工作職責(zé)主要是藥品、醫(yī)療器材的保障。

1.4 我中心藥師的地位有待提高 普遍認(rèn)為藥師工作可有可無，由于體制限制，我國對(duì)藥師制度沒有健全的法規(guī)來明確藥師的從業(yè)資質(zhì)、工作職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，因此無論在法律上還是業(yè)務(wù)上地位都不如醫(yī)師。現(xiàn)行體制下，我中心主要以醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練、對(duì)外體檢、療養(yǎng)為主，其利益來源與臨床藥師工作關(guān)系不大，因此無論是管理者還是工作伙伴對(duì)其工作的支持力度和重視程度都很有限。況且從我國醫(yī)院發(fā)展史來看，醫(yī)院首先重視的是臨床科室的發(fā)展，而對(duì)藥劑科要求是隨之滿足臨床的藥品供應(yīng)，而沒有擺在同等發(fā)展的位置，進(jìn)而限制了藥師專業(yè)能力素質(zhì)的提高和地位的提升。

2 新醫(yī)改背景下我中心藥師面臨的機(jī)遇

新醫(yī)改方案提出，要“發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”，“完善執(zhí)業(yè)藥師制度，零售藥店必須按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師為患者提供購藥咨詢和指導(dǎo)”，“設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)”。從這幾點(diǎn)可以看出，國家對(duì)于執(zhí)業(yè)藥師準(zhǔn)入將會(huì)設(shè)置一個(gè)更高的門檻，對(duì)其要求也會(huì)更高，同時(shí)也會(huì)更加注重發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師的作用。對(duì)于我國藥師來說，這無疑是一個(gè)好消息。

2.1 我中心藥師的地位提高將不是可望而不可即 在配合新醫(yī)改方面的獨(dú)特優(yōu)勢，藥師是醫(yī)生和患者之間的橋梁。患者來看病，從檢查開始，一直到拿藥，藥師在這個(gè)過程中，一方面要審查醫(yī)生的處方，一方面要把藥精確地發(fā)給患者，同時(shí)交待清楚怎樣合理服藥——這是崗位優(yōu)勢。在這個(gè)橋梁環(huán)節(jié)中，不僅服務(wù)于醫(yī)生，包括為醫(yī)生提供相關(guān)資訊，也服務(wù)于患者——這是專業(yè)優(yōu)勢。新醫(yī)改方案提出，要“發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”。由此可見藥師特別是執(zhí)業(yè)藥師的作用已經(jīng)引起了國家的重新重視，被明確寫進(jìn)了新醫(yī)改。我中心藥師的作用和地位不再是可有可無，發(fā)展前景不再是可望而不可即。

2.2 藥師的再教育制度更加完善 新醫(yī)改重新明確了執(zhí)業(yè)藥師的地位和作用。我國從1994年開始建立執(zhí)業(yè)藥師資格制度。但是，由于對(duì)執(zhí)業(yè)藥師和藥學(xué)技術(shù)人員實(shí)行多部門分別管理，因此全國執(zhí)業(yè)藥師資格制度推行比較緩慢，執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量一直為數(shù)很少。從1994年開始建立執(zhí)業(yè)藥師資格制度開始，目前只有20萬執(zhí)業(yè)藥師在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)為城鄉(xiāng)居民提供服務(wù)[2]。按照發(fā)達(dá)國家的執(zhí)業(yè)藥師配備水平，如果我國要達(dá)到發(fā)達(dá)國家的公眾藥學(xué)保健水平，就應(yīng)該有90多萬名高素質(zhì)的執(zhí)業(yè)藥師為公眾提供藥學(xué)和保健服務(wù)。由此可見我國目前執(zhí)業(yè)藥師資源相當(dāng)缺乏。新醫(yī)改為住院藥師的再教育，積極向執(zhí)業(yè)藥師轉(zhuǎn)變提供正確的引導(dǎo)和明確的方向。況且，新醫(yī)改明確提出“建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制”、“加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)”、“調(diào)整高等醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)和規(guī)模”。所以在新醫(yī)改引導(dǎo)下我國必將掀起一波執(zhí)業(yè)藥師報(bào)考的新浪潮。

2.3 藥師服務(wù)將得到更多的價(jià)值體現(xiàn) 在現(xiàn)行制度下，藥師的作用卻被藥品的加成率所掩蓋。藥學(xué)工作者的地位和作用被弱化，他們既沒有足夠的審方權(quán)，又沒有相應(yīng)的費(fèi)用支持為患者提供藥學(xué)信息服務(wù)。這導(dǎo)致開展臨床藥學(xué)工作難度加大，也為患者安全用藥埋下了隱患。國家為改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，新醫(yī)改逐步取消藥品加成，提出“藥事服務(wù)費(fèi)”這個(gè)概念。藥事服務(wù)費(fèi)是指對(duì)醫(yī)生和藥劑師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應(yīng)給予的報(bào)酬，是為合理彌補(bǔ)醫(yī)院藥事服務(wù)成本、維持醫(yī)院藥房正常運(yùn)轉(zhuǎn)而設(shè)立的收費(fèi)項(xiàng)目。作為一線藥學(xué)服務(wù)工作者，一方面，我們希望我們的勞動(dòng)付出、知識(shí)付出受到尊重；另一方面，我們的工作和地位并沒有受到社會(huì)和醫(yī)院的重視，原因是我們的工作只是發(fā)藥配藥，很難開展臨床藥學(xué)工作。作為藥學(xué)工作者的心聲，“藥事服務(wù)費(fèi)”并不能給住院藥師帶來可觀的經(jīng)濟(jì)收入，至少這個(gè)提法能引起社會(huì)和醫(yī)院對(duì)藥師的重視，體現(xiàn)藥師的價(jià)值和地位，也提高了藥師的積極性，使其專研業(yè)務(wù)，提高自身素質(zhì)和服務(wù)水平。

2.4 新醫(yī)改為住院藥師開展臨床藥學(xué)提供了支持和動(dòng)力臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)未來發(fā)展的方向。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出要建立臨床藥師制度，強(qiáng)調(diào)藥師要參與臨床治療。2008年頒布的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》進(jìn)一步明確要求醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制度。隨著醫(yī)療體制改革的深化和人民的生活水平提高、健康意識(shí)增強(qiáng)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求隨之提高，加之臨床對(duì)藥學(xué)信息的缺乏，用藥威脅日益加劇，臨床藥師積極參與，大力開展臨床藥學(xué)工作迫在眉睫。但由于受傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療模式、人力資源、信息落后等因素制約[3]，我國臨床藥學(xué)開展雖已多年但未見明顯成果，特別是中小醫(yī)院及療養(yǎng)院，臨床藥學(xué)工作開展幾乎是空白。新醫(yī)改再次明確提出“規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”，再次強(qiáng)調(diào)了執(zhí)業(yè)藥師開展臨床藥學(xué)工作的急迫性和重要性，為打破舊局面，掀開住院藥師積極開展臨床藥學(xué)的新篇章提供了政策上的極大支持。也為我中心藥師積極開展臨床藥學(xué)提供了動(dòng)力。

3 新醫(yī)改背景下我中心藥師面臨的挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)療服務(wù)體系的完善、藥品經(jīng)營市場的開放、城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)院藥學(xué)的工作模式發(fā)生了根本性的改變——從傳統(tǒng)的單一供應(yīng)服務(wù)型向科技服務(wù)型擴(kuò)展，以病人為中心，為病人提供直接的藥學(xué)服務(wù)。這對(duì)醫(yī)院藥師提出了新的任務(wù)，藥師的職能需要發(fā)生根本的轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)變化了的市場需求——從非臨床功能向臨床功能轉(zhuǎn)化，與醫(yī)師、護(hù)師一起對(duì)醫(yī)院整體診治水平的提高起最直接、最關(guān)鍵的作用。

3.1 工作模式的轉(zhuǎn)變帶來的挑戰(zhàn) 住院藥師工作重點(diǎn)將由“藥品供應(yīng)為中心、制備自制制劑”轉(zhuǎn)到“以病人為中心”，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥的軌道上來。我中心藥師不單純負(fù)責(zé)處方調(diào)配、制劑配制、中心擺藥等基礎(chǔ)性藥學(xué)工作，而是要引入藥學(xué)保健服務(wù)機(jī)制，逐步加強(qiáng)臨床藥學(xué)管理，制定可行性工作管理模式，使藥師切實(shí)深入臨床；參與醫(yī)療活動(dòng)，制定用藥方案，建立藥學(xué)病歷，為病人、醫(yī)師、護(hù)士提供準(zhǔn)確的信息；開展治療藥物監(jiān)測，收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學(xué)信息系統(tǒng)；定期對(duì)本單位用藥做全面分析和評(píng)價(jià)。

3.2 藥師類別分型帶來的挑戰(zhàn) 隨著醫(yī)療體制改革的深入和醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展需要，臨床藥學(xué)將成為藥師的工作重點(diǎn)。但在我國門診藥房沒有完全脫離醫(yī)院被托管的將來一段時(shí)間，藥師還是必須承擔(dān)起處方調(diào)配、制劑配制、中心擺藥等基礎(chǔ)性藥學(xué)工作。隨著在醫(yī)院藥學(xué)工作將由“藥品供應(yīng)為中心、制備自制制劑”轉(zhuǎn)到“以病人為中心”的提供臨床藥學(xué)服務(wù)的過程中，醫(yī)院藥學(xué)必將是基礎(chǔ)性藥學(xué)工作和專業(yè)的臨床藥學(xué)工作并存的狀態(tài)，由于職責(zé)不同必然會(huì)使藥師分為兩種類型：普通調(diào)配藥師和專業(yè)臨床藥師。由于工作技能及工作性質(zhì)的差異，導(dǎo)致兩種藥師待遇的差異，必將在藥師內(nèi)部產(chǎn)生競爭，能者居上。而我中心藥學(xué)也會(huì)出現(xiàn)基礎(chǔ)性藥學(xué)工作和專業(yè)的臨床藥學(xué)工作并存的狀態(tài)，由于人員編制少，可能會(huì)實(shí)行一人多崗位的工作模式，即人人承擔(dān)基礎(chǔ)性藥學(xué)工作的同時(shí)，又根據(jù)藥師的專業(yè)水平分別承擔(dān)各臨床科室的臨床藥學(xué)工作，這樣一來能者多勞多得，藥師之間的競爭是不可避免的。

3.3 自身業(yè)務(wù)素質(zhì)缺乏帶來的挑戰(zhàn) 由于我國對(duì)藥師培養(yǎng)教育體制的落后，導(dǎo)致我國藥師缺乏臨床專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，很難深入臨床指導(dǎo)臨床用藥。許多已經(jīng)接受了學(xué)院教育和在職培訓(xùn)的藥師，尤其是青年藥師，在下臨床時(shí)仍感到知識(shí)缺乏和能力欠缺，遇到臨床用藥問題經(jīng)常感到無從下手。我國藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍偏低的現(xiàn)狀是我國臨床藥學(xué)開展進(jìn)展緩慢的重要因素。藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍偏低也不符合新醫(yī)改提出的“規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”的要求。因此，為推動(dòng)我國新醫(yī)改深入，大力推進(jìn)我國臨床藥學(xué)事業(yè)，藥師應(yīng)該承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)，努力提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，特別是提高臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，做新醫(yī)改促進(jìn)者。

3.4 住院藥師福利待遇問題帶來的挑戰(zhàn) 在現(xiàn)行醫(yī)療體制下藥品加成一直是醫(yī)院收入的主要來源，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。正是為了改變醫(yī)院現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，杜絕醫(yī)生開大處方，從根本上解決群眾“看病難、看病貴”的問題，國家才提出了新醫(yī)改政策。為加強(qiáng)藥品經(jīng)營管理，新醫(yī)改提出“加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系”，明確“取消藥品加成，扭轉(zhuǎn)藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”。隨著新醫(yī)改深入，公立醫(yī)院在藥品上的加成收入勢必減少，那藥劑科住院藥師的福利待遇問題又將如何定位？雖然新醫(yī)改提出要設(shè)立“藥事服務(wù)費(fèi)”，但收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)具體是怎么樣？這還是個(gè)問號(hào)。況且享有“藥事服務(wù)費(fèi)”權(quán)利的必定是具有指導(dǎo)臨床用藥的執(zhí)業(yè)藥師，那其他負(fù)責(zé)調(diào)配制劑的住院藥師的福利如何得到保證？據(jù)美國教育部資料顯示，2001年美國大學(xué)生的平均年薪為4萬～5萬美元，而同期藥學(xué)院校畢業(yè)生的平均年薪為7萬～15萬美元，近幾年執(zhí)業(yè)藥師的工資更是屢創(chuàng)新高[4]。而我國藥師包括執(zhí)業(yè)藥師的工資地位遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。因此應(yīng)該提高藥師的工作福利待遇，這也是彌補(bǔ)我國執(zhí)業(yè)藥師空缺的最有效措施。

綜上所述，新醫(yī)改給我中心藥師帶來了前所未有的挑戰(zhàn)，但也帶來了無限的機(jī)遇。總體來講，機(jī)遇大于挑戰(zhàn)。作者希望我中心藥師能在新醫(yī)改的大浪潮下隨波前進(jìn)，把握契機(jī)，不斷完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，積極為廣大療養(yǎng)員服務(wù)，做新醫(yī)改的推動(dòng)者。

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