股前外側皮瓣的研究進展

楊小祥 綜述

股前外側皮瓣的研究進展

楊小祥 綜述

股前外側皮瓣近年來在顯微重建外科領域應用極為廣泛，被稱之為“萬用皮瓣”。隨著對其解部學和臨床應用研究的深入，該皮瓣不斷得到技術改進，臨床應用范圍不斷擴展。本文就股前外側皮瓣解剖學研究、臨床應用進展及相關并發癥的防治等問題進行綜述。

股前外側皮瓣 研究進展 顯微外科

以旋股外側降支血管為蒂的股前外側皮瓣，因具有血管蒂長、徑粗、為肢體的非主干血管、面積大、部位隱蔽、有感覺神經和皮瓣切取后對供區功能影響小等優點，在國內已得到了廣泛應用。在皮瓣的應用過程中，人們不斷對其進行研究改進，出現了以股前外側皮瓣為原型，形式多樣的組織瓣，成為修復頭頸、四肢和軀干的首選皮瓣。本文就股前外側皮瓣的解剖學研究、臨床應用進展及相關并發癥的防治等問題進行綜述。

1 股前外側皮瓣聯合組織瓣

由各種原因導致的大面積皮膚或復合組織缺損，應用顯微外科技術，設計帶血管蒂的聯合組織瓣修復，是目前最有效的修復方法。馮運壘等[1]解剖觀察股前外側動脈分支起始類型及其分布，發現股前外側動脈76%以旋股外側血管為蒂形成升支闊筋膜張肌皮瓣和/或髂骨瓣、橫支大轉子骨瓣或骨膜瓣和降支股前外側皮瓣；20%則以升支和橫支或橫支和降支共干形成相應兩個組織瓣。韓雪峰等[2]于股動脈內灌注氧化鉛-明膠混合液，探究股前外側復合組織瓣的三維血管解剖分布，發現股外側肌標本均含1個優勢血管和2～3個次要血管，優勢動脈起自旋股外側動脈橫支和降支，2～3個次要血管起自股深動脈的第二、三穿動脈。優勢動脈和次要動脈之間存在廣泛的血管吻合，旋股外側血管橫支及降支均發出骨膜支，分布于股骨骨膜上。因此，他們認為，旋股外側血管區域供養三維的皮膚、皮下組織、肌肉和骨。該結果為臨床應用股前外側復合組織瓣提供了理論基礎。騰云升等[3]以股前外側皮瓣為“母體”皮瓣聯合其他組織瓣（塊）修復足組織缺損，隨訪1～6年，結果顯示移植組織能滿足修復要求，足部功能重建良好，認為股前外側皮瓣血管解剖變異少、蒂長、口徑粗、走行恒定并有恒定的血管分支。旋股外側血管這些可利用的分支，決定了股前外側皮瓣在組織聯合移植中常常做為“母體”皮瓣，這是其他組織瓣無法比擬的。郭翱等[4]應用以旋股外側動脈降支肌皮穿支或肌間隙皮支為血供的股前外側皮瓣，聯合切取以旋股外側動脈降支為蒂的股直肌肌腱瓣游離移植修復前臂軟組織伴肌腱缺損，術后療效滿意。

2 股前外側筋膜瓣

股前外側皮瓣含闊筋膜和淺筋膜全層，移植后皮瓣較臃腫，修復手和面頸部等外露部位時影響美觀，需多次修薄，因此出現了筋膜瓣。俞俊興等[5]用游離股前外側筋膜瓣移植修復手足創面，保留筋膜瓣上3～5 mm厚的脂肪層，筋膜瓣遠端攜帶一3 cm×5 cm的小島狀皮瓣。7～10 d后行二期植皮，用滾軸取皮刀將筋膜瓣肉芽、島狀皮瓣重塑平整，與周圍正常組織近乎相平，中厚皮整張移植。植皮后筋膜瓣外形薄、平整，與周圍組織幾乎相平；供區平整無新增創面。于亞東等[6]采用游離股前外側筋膜瓣聯合皮瓣修復全手皮膚撕脫傷，游離筋膜瓣分別采用一期或二期植皮，術后手的外形和功能良好。筋膜瓣的應用克服了皮瓣外形臃腫的缺點，使手術后的外觀更易于被患者接受。

3 股前外側超薄皮瓣

改善皮瓣外形臃腫的另一種方法是應用超薄皮瓣。江奕恒等[7]解剖觀察到，在股前外側區O點下方的區域，是以皮穿支的返支營養脂肪層為主，該區域皮瓣適合修薄應用。羅盛康等[8]用游離削薄型股前外側皮瓣修復手腕部較大面積軟組織缺損，切取股前外側皮瓣后，斷蒂前修薄皮瓣至淺筋膜層，保留穿支血管周圍1．5～2．0 cm的血管袖組織。由于修薄了皮瓣，不僅恢復了手腕部功能，而且移植后手腕部外觀也得到較大改觀，皮瓣柔軟、彈性較好。戴捷等[9]采用削薄游離股前外側皮瓣修復舌癌術后組織缺損，再造舌形態良好，運動、語言及吞咽功能滿意。

4 股前外側穿支皮瓣

穿支皮瓣的概念起于上世紀80年代后期，是指僅以管徑細小（0．5～0．8 mm）的皮膚穿支血管供血的皮瓣。穿支皮瓣要求切取的皮瓣只攜帶皮膚和薄層皮下組織，保留深筋膜、運動神經和肌肉，其最主要的優點是提高了受區修復的質量（避免臃腫），且減少了供區的損傷[10]。股前外側穿支皮瓣的穿支血管起自旋股外側動脈的降支，穿過股外側肌后到達皮膚。穿支在淺筋膜中的平均長度為2．63 cm，單穿支皮瓣的最大供血面積是30 cm×20 cm[11]。Pedro等[12]以旋股外側動脈降支為血管蒂，所取（肌）皮瓣盡量靠向遠端，使穿支血管蒂得以延長。李玉坤等[13]采用游離股前外側穿支皮瓣，移植修復四肢皮膚軟組織缺損，皮瓣面積最小為5 cm×8 cm，最大可達15 cm×28 cm，術后外形功能好。股前外側穿支皮瓣解剖恒定，皮瓣厚度適宜，供區隱蔽，應用顯微外科技術進行移植，可獲得良好的臨床修復效果。

5 高位皮動脈蒂股前外側皮瓣

根據解剖學血管分布的規律性，同一分布區血供來源必然是相互代償，相對平衡的。徐達傳等[14]觀察到旋股外側動脈的升支、橫支及降支均可發出高位皮動脈供應股前外側皮膚，其出現率高，分布具有規律性，可作為股前外側部皮瓣血管蒂的補充。王培吉等[15]在旋股外側動脈的降支皮支細小或缺如時，改用以旋股外側動脈橫支發出的高位皮支為血管蒂，游離移植股前外側皮瓣修復四肢軟組織缺損7例，皮瓣面積5 cm×8 cm～15 cm×28 cm，術后功能恢復好。章偉文等[16]在急診一期采用旋股外側動脈橫支為蒂的股前外側皮瓣游離移植，修復8例肘部肱動脈損傷伴皮膚軟組織缺損的患者，皮瓣切取面積為12 cm×6 cm～20 cm×10 cm，同時用橫支血管橋接缺損的肱動脈（3～7 cm），術后皮瓣均成活，肘部皮瓣無明顯臃腫及瘢痕攣縮現象，肘關節活動良好。可見高位皮動脈蒂股前外側皮瓣血供可靠，切取范圍大。當發現旋股外側動脈的降支皮支細小或缺如時，以此高位皮支為血管蒂游離移植股前外側皮瓣，是一種確實可靠的手術方法。

6 股前外側分葉皮瓣

劉會仁等[17]解剖觀測了旋股外側動脈起點及主干口徑，降支的外側支、內側支的起始位置，及起始點至入肌前血管長度和股神經的分支伴行情況，認為旋股外側動脈降支及其分支可設計成為分葉肌皮瓣；可以按需要選擇不同血管分支以調節各瓣間的距離（葉間距），肌瓣切取后剩余股外側肌仍保留動力功能。朱新紅等[18]對6例肢體鄰近雙軟組織缺損的患者，采用股前外側分葉皮瓣修復，皮瓣切取面積最大可達24 cm×15 cm，最小為5 cm×9 cm，術后皮瓣質地優良，外觀及功能滿意。股前外側分葉皮瓣較好地解決了四肢鄰近多處軟組織缺損創面修復難的問題，該皮瓣切取方便，分葉后旋轉弧度大、面積大，能滿意地修復四肢鄰近復合軟組織缺損。康慶林等[19]依據旋股外側動脈降支的走行及其在股直肌兩側肌間隙中固有的皮膚穿支，設計同蒂的股前外側和內側雙葉皮瓣，修復2例四肢大面積缺損和3例洞穿傷，缺損面積（6 cm×5 cm＋7 cm×6 cm）～（13 cm×7 cm＋17 cm×8 cm），術后雙皮瓣外觀和功能滿意。以旋股外側動脈降支為同一個血管蒂的股前外側、內側雙葉皮瓣移植術血管吻合數量少，皮瓣移植成功率高，而手術風險并末增加，適合修復大面積軟組織缺損和肢體洞穿傷。

7 股前外側皮瓣血管術前評估的研究

由于股前外側皮瓣血管的不恒定特征，術前界定穿支血管的解剖區域和預測皮瓣的成活范圍，是保證手術成功的關鍵。江奕恒等[20]對解剖標本注射造影劑后采用CT掃描，應用計算機軟件分別進行動脈、穿支血管的三維重建及3D可視化處理，認為皮瓣血管3D可視化研究能直觀且準確顯示股前外側區皮瓣的血管三維形態和供血區域，并為術前皮瓣設計提供了直觀的數字化形態學依據。毛堅[21]使用彩色多普勒超聲，對股前外側皮瓣進行了術前檢測，并與術中觀察到的穿支血管的數據進行對比，計算陽性率和陽性預測值，認為彩色多普勒超聲作為股前外側皮瓣穿支血管的術前檢查，準確率高，可靠性好，可明確穿支血管的數量并準確定位，使術中皮瓣的解剖和游離更加方便，提高了手術效率。劉會仁等[22]改進多普勒探測方法，以股直肌和股外側肌間隙為A線，A線上與髕骨外緣和髂前上棘連線中點對應的點，即A線的中點為A點，腹股溝韌帶處股動脈搏動點與A點的連線為B線，在A線以外、大腿外側中線以內及B線兩側3 cm的范圍內，用多普勒血流探測儀探測穿支搏動點，可減少探測的盲目性，有效動脈穿支探測符合率達到97．4% ，提高了皮瓣切取的成功率。

8 股前外側皮瓣并發癥的防治

股前外側皮瓣移植，供區和受區都存在較為嚴重的美觀缺陷，供區植皮后局部凹陷畸形，受區臃腫畸形。如何獲得更好的受區美觀效果，同時使供區損害最小化，越來越受到學者的關注。文根等[23]回顧了427例施行股前外側皮瓣手術供區的處理方法，其中采用直接縫合76例、游離植皮323例、逆行腹壁淺動脈皮瓣修復28例。其中近期并發癥（4周內）包括：植皮區皮膚壞死23例（5．4%），傷口感染17例（4．0%），肌肉壞死2例（0．5%）；遠期的并發癥（6個月以上）包括：傷口遷延不愈21例（4．9%），嚴重瘢痕28例（6．6%），嚴重局部不適感25例（5．9%），股四頭肌功能障礙16例（3．7%）。他們認為，重視股前外側皮瓣供區并發癥的防治，合理選擇和改良供區手術方案，術中注意軟組織保護等，均可有效預防和降低術后并發癥的發生。Addison等[24]報道2例股前外側皮瓣移植術因傷口縫合過緊引起的肌間隔綜合癥。Rozen等[25]解剖研究發現，股外側肌有4～7支神經肌支，這些肌支與血管蒂關系緊密，術中若切斷神經會影響股外側肌的功能，應引起注意。施海峰等[26]將皮瓣供區稱為“第一供區”，修復第一供區的取皮區稱為“第二供區”，并對997例股前外側皮瓣第一和第二供區的愈合情況進行總結，從解剖時所帶肌皮穿支的數量、皮支的類型、植皮前創面縮小的方法、所植皮片的種類和部位等情況作出分析。結果兩個供區均Ⅰ期愈合的有751例（75．33%）。他們的研究結果認為，攜帶過多的肌皮穿支、兩個肌皮穿支間距較長、為盡量縮小供區創面等原因而對植皮基床肌內的損傷，是造成創面不能Ⅰ期愈合的主要原因，術者對供區愈合的重視不夠也是一大原因。強調盡量減小對供區肌肉的創傷和重視供區愈合可明顯提高兩個供區的Ⅰ期愈合率。總之，在臨床醫生的重視下，股前外側皮瓣移植術后，如何減少對供區外形和功能的影響，還有待進一步研究。

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Advancement on Anterolateral Thigh Flap

Yang Xiaoxiang.Department of Hand Surgery,The Second People’s Hospital of Bengbu,Anhui 233000,China.

Anterolateral thigh flap;Research progress; Microsurgery

Q813．1＋2

A

1673-0364（2011）04-0181-05

2011年6月22日；

2011年7月14日）

10．3969/j．issn．1673-0364．2011．05．001

233000 安徽省蚌埠市 蚌埠市第二人民醫院手外科、顯微外科。

【Summary】In recent years the anterolateral thigh flap is increasingly popular for soft tissue reconstruction in microsurgery．This flap was named"myriad-used flap"by many scholares．With the research of its anatomic and clinical application go deep in practice,this flap has received a large amount of technical advances and its application extent was also expanded．In this paper,anatomy research and clinical progress of anterolateral thigh flap,and its prevention and treatment of complications were reviewed．