胰腺的發育及解剖異常與胰腺惡性腫瘤的關系

周江蛟 王成鋒 趙平

胰腺的發育及解剖異常與胰腺惡性腫瘤的關系

周江蛟 王成鋒 趙平

胰腺是人體內僅次于肝臟的第二大消化腺，位于上腹中部腹膜后,平對第1～2腰椎，從右向左分胰頭、胰頸、胰體、胰尾4部分。胰頭為十二指腸“C”形凹槽所包繞, 胰尾直抵脾門，整個腺體橫跨下腔靜脈及腹主動脈。胰后有門靜脈、腸系膜上動靜脈、右腎靜脈，周圍尚與胃幽門、膽總管、腎臟、腹腔動脈及其分支等重要結構毗鄰。由于其解剖及生理特點，胰腺惡性腫瘤手術成為腹部外科手術中最復雜、并發癥最多的手術之一。而胰腺的發育和解剖異常，更會給本就不易的胰腺腫瘤的診療雪上加霜，帶來更大的困擾。

一、臨床常見的胰腺發育及解剖異常類型

胰腺先天發育異常主要有異位胰腺、環狀胰腺、胰腺分裂及胰腺發育不全。

異位胰腺(aberrant pancreas)又稱迷走胰腺[1]，是發生在正常胰腺位置以外的，與正常胰腺完全分離,既無解剖上、又無血管上聯系的孤立的胰腺組織。1727年Schultz首次報道，國內王雪橋1957年首次報告本病。十二指腸是異位胰腺最好發部位[2]，尤其是壺腹周圍區。其次為胃、空腸、回腸及Meckel憩室，少見部位如腸系膜、膽道系統、脾臟、小腸憩室、食管、肺、縱隔、臍孔、腎上腺、直腸、盆腔等。

胰腺分裂(pancreas divisum)最初是指背、腹側胰腺實質發育時未能融合形成的雙胰腺，現在則拓寬為腹胰管和背胰管在發育過程中不融合的先天變異。胰腺分裂癥發生率為1.3%～8.0%，無性別差異[3]。

環狀胰腺(annular pancreas)是指胰腺組織呈環狀或帶狀包繞十二指腸段，每10 000～40 000個新生兒中有一例[4]，它是先天性十二指腸梗阻的原因之一。

胰腺發育不全(agenesis of the pancreas)分為完全性和部分性兩類。完全性胰腺發育不全極為少見，伴有嚴重的糖尿病及吸收障礙，常常為致死性的[5-6]。部分性胰腺發育不全可進一步分為內分泌和外分泌組織部分發育不全、僅內分泌組織發育不全、僅外分泌組織發育不全。由于其保留一部分胰腺內外分泌功能，故患者可以存活且無臨床癥狀。成人胰腺發育不全僅見于背胰發育不全的報道，截止至2009年，國外文獻近100來年僅見53例成人背胰發育不全的報道[7]。

二、胰腺發育及解剖異常與胰腺惡性腫瘤的發生

大部分環狀胰腺的患者在新生兒期即表現明顯的十二指腸受壓梗阻癥狀而予以手術治療，也有一部分環狀胰腺患者在成年期發病，或者終生無癥狀。搜索Medline及中文期刊數據庫，迄今為止未發現有環狀胰腺發生惡性腫瘤的報道。

異位胰腺可具有正常胰腺組織的任何組織成分，但往往由導管和周圍產生粘蛋白的腺體組成[8]，因此正常部位胰腺的任何疾病均可發生于異位胰腺，如急、慢性胰腺炎，囊腫等。異位胰腺組織發生惡性腫瘤少見，國內僅有個案報道[9]，國外學者2004年文獻統計[10]世界范圍內異位胰腺惡變的病例報道不足30例。大部分異位胰腺惡變是中年人[11]，且女性(63%)多于男性[12]。Cho等[13]認為，異位胰腺組織比正常胰腺組織更易發生惡變，但他們的證據僅來源于其報道的12例病例中發現了一例惡變。我們認為異位胰腺組織由于其解剖結構不完善，外分泌液排出不暢，導致胰腺炎及導管擴張病變的概率較正常胰腺組織高，進而惡變概率增加。但目前無直接證據能夠顯示異位胰腺的癌變概率較正常胰腺組織高。

胰腺分裂在尸體解剖發現率為8%～12%，ERCP檢出率為5%～7%,MRCP檢出率為9.3%～10.8%[14]。徐恩多等[15]觀察了110例胰腺標本，發現其中符合胰腺分裂解剖學改變的標本17 例,占15.5%。胰腺分裂較正常胰腺組織最大的區別在于其胰管引流系統。由于其背胰管出口處管徑細，行徑長，卻要引流整個胰體尾的胰液，因此胰液淤滯致背胰管高壓，導致反復發作的胰腺炎。而胰腺炎已經被認為是胰腺癌的一個危險因素[16]。據Hayakawa等[17]統計，胰腺分裂合并胰腺癌的發病率在英文文獻報道中是6%，日文文獻報道是2%。Kamisawa等[18]統計日本1983～2007年文獻，共有41例胰腺分裂合并胰腺癌報道，40例源于背胰，男性居多(31例)。英文文獻報道[19]也顯示胰腺癌源于背胰。因此有理由認為胰腺分裂患者中胰腺癌的發病概率要高。Nishino等[20]在8537例ERCP檢查的病例中，發現118例為胰腺分裂，7850例為胰腺發育融合。胰腺分裂及胰腺正常融合胰腺癌的發生率分別為10%和4.8%，差異具有統計學意義。但同樣有統計數據[21]顯示，胰腺分裂和胰腺正常融合的胰腺癌的發生率為5.3%和5.4%，兩者不具差異性。

Schnedl等[7]總結了至今為止所有英文及德文報道的胰腺背胰發育不全的53例患者，惟有一例[22]合并胰腺癌，兩例實性假乳頭狀瘤，但胰腺炎多達16例。如果從胰腺炎是胰腺癌的危險因素這個角度分析，似乎可以認為胰腺發育不全惡變的概率高于正常胰腺。目前普遍認為癌癥是基因病，一些動物實驗[23]顯示，背胰發育不全與基因突變有關。Haldorsen等[24]報道，人類背胰發育不全與HNF1B基因突變有關。此基因突變與癌基因的關系有待進一步探索。

三、胰腺發育及解剖異常與胰腺惡性腫瘤的診斷

環狀胰腺腫瘤由于目前尚無報道，故不在此探討診斷問題。背胰發育不全及胰腺分裂合并胰腺癌時，無特異性臨床表現，且影像學表現與正常胰腺組織發生胰腺癌別無二致，惟術前應當留意胰腺形態改變。而對于異位胰腺癌的診斷則較為困難。異位胰腺引起的臨床癥狀主要包括：異位胰腺自身病變和對所在器官或組織影響而引起的臨床癥狀。1981年Armstrong等報道，臨床上50%的異位胰腺患者沒有任何癥狀，而有臨床表現者均無特異性。因此，異位胰腺腫瘤的診斷有賴于影像學發現。吳志遠等[25]總結了國內外對于異位胰腺腫瘤的影像學診斷經驗：(1)病灶位于空腔臟器黏膜下或胸、腹腔的間隙內，較少侵及黏膜層；(2)病灶密度不均勻，為囊實性混合病灶，若短期內明顯增大，侵犯周圍組織，出現附近淋巴結或遠處臟器的轉移，則高度提示為惡性病變；(3)增強后，如腫瘤無內分泌分化，表現為相對低密度區，如腫瘤有內分泌分化時，強化非常明顯；(4)正常位置的胰腺未見異常。

四、胰腺發育及解剖異常與胰腺惡性腫瘤的治療

由于環狀胰腺癌無報道，故無經驗性總結。對于胰腺分裂合并胰腺癌的患者，治療原則同正常部位胰腺癌。而對于異位胰腺癌，治療原則為根治性切除。但由于術前定性診斷困難，很多病例常常是術后病理才發現為異位胰腺癌。因此，異位胰腺術前定性診斷對于治療極為重要。術中若見到異位黃色質硬結節，應想到異位胰腺癌可能。胰腺發育不全合并胰腺癌雖然極其少見，但是其對壺腹部惡性腫瘤的治療影響很大。對胰腺發育不全的病例，由于解剖結構改變，手術治療方案需要術前術中周密設計，不可照教科書生搬硬套。

了解熟悉胰腺發育及解剖的異常甚為必要，可以使得我們在遇到特殊病例時亦能游刃有余。

[1] Chou SJ,Chou YW,Jan HC,et al.Ectopic pancreas in the ampulla of vater with obstructive jaundice.A case report and review of literature.Dig Surg,2006,23:262-264.

[2] Tanemura A,Yano T,Tamaki H,et al.Ectopic pancreas in the minor duodenal papilla presenting as upper-GI bleeding.Gastrointest Endosc,2005,62:324-326.

[3] Traverso LW, Kozarek RA, Simpson T, et al.Pancreatic duct obstruction as a potential etiology of pancreatic adenocarcinoma: a clue from pancreas divisum.Am J Gastroenterol,1993,88:117-119.

[4] 吳孟超，吳階平∥黃家駟外科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：1831.

[5] Ashraf A,Abdullatif H,Hardin W,et al.Unusual case of neonatal diabetes mellitus due to congenital pancreas agenesis.Pediatr Diabetes,2005,6:239-243.

[6] Baumeister FA,Engelsberger I,Schulze A.Pancreatic agenesis as cause for neonatal diabetes mellitus.Klin Padiatr,2005,217:76-81.

[7] Schnedl WJ,Piswanger-Soelkner C,Wallner SJ,et al.Agenesis of the dorsal pancreas and associated diseases.Dig Dis Sci,2009,54:481-487.

[8] Makhlouf HR,Almeida JL,Sobin LH.Carcinoma in jejunal pancreatic heterotopia.Arch Pathol Lab Med,1999,123:707-711.

[9] 萬叔良.異位胰腺癌致阻塞性黃疸1例.中華普通外科雜志,2007,16:674.

[10] Emerson L,Layfield LJ,Rohr LR,et al.Adenocarcinoma arising in association with gastric heterotopic pancreas:A case report and review of the literature.J Surg Oncol,2004,87:53-57.

[11] Herold G,Kraft K.Adenocarcinoma arising from ectopic gastric pancreas: two case reports with a review of the literature.Z Gastroenterol,1995,33:260-264.

[12] Matsuki M,Gouda Y,Ando T,et al.Adenocarcinoma arising from aberrant pancreas in the stomach.J Gastroenterol,2005,40:652-656.

[13] Cho JS,Shin KS,Kwon ST,et al.Heterotopic pancreas in the stomach:CT findings.Radiology,2000,217:139-144.

[14] Kamisawa T.Clinical significance of the minor duodenal papilla and accessory pancreatic duct.J Gastroenterol,2004,39:605-615.

[15] 徐恩多,韓子玉,舒強,等.胰管的臨床解剖學研究.實用外科雜志,1991,8:4801.

[16] Lowenfels AB,Maisonneuve P,Cavallini G,et al.Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group.N Engl J Med,1993,328:1433-1437.

[17] Hayakawa T,Kondo T,Shibata T,et al.Pancreas divisum.A predisposing factor to pancreatitis?Int J Pancreatol,1989,5:317-326.

[18] Kamisawa T,Yoshiike M,Egawa N,et al.Pancreatic tumor associated with pancreas divisum.J Gastroenterol Hepatol,2005,20:915-918.

[19] Cholet F,Bideau K,Nonent M,et al.Coexistence of annular pancreas with carcinoma in the dorsal part of pancreas divisum:diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography.Abdom Imaging,2004,29:703-706.

[20] Nishino T,Toki F,Oi I,et al.Prevalence of pancreatic and biliary tract tumors in pancreas divisum.J Gastroenterol,2006,41:1088-1093.

[21] 趙振金,張學升.胰腺發育不全(球形胰腺)超聲表現1例.中華超聲影像學雜志,2002,11:631.

[22] Ulusan S,Yakar T,Koc Z,et al.Adenocarcinoma of the pancreas associated with dorsal agenesis.Pancreas,2006,33:437-439.

[23] Haumaitre C,Fabre M,Cormier S,et al.Severe pancreas hypoplasia and multicystic renal dysplasia in two human fetuses carrying novel HNF1beta/MODY5 mutations.Hum Mol Genet,2006,15:2363-2375.

[24] Haldorsen IS,Vesterhus M,Raeder H,et al.Lack of pancreatic body and tail in HNF1B mutation carriers.Diabet Med,2008,25:782-787.

[25] 吳志遠, 繆飛.異位胰腺腫瘤的影像學表現.國外醫學·臨床放射學分冊,2006,29:48-50.

2010-04-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.028

100021 北京，中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院腹部外科

趙平，Email:dr.zhaoping@263.net