國外社區藥學服務進展

白向榮 王育琴

(首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京100053)

學習目的：1.了解社區藥學服務的重要性和內容；2.熟悉社區藥師在疾病管理中的作用。

藥學服務（Pharmaceutical Care）的概念是美國學者Hepler和Strand在20世紀90年代明確提出的[1]。具體而言，藥學服務是藥師圍繞改善和提高人類生存質量這一理想目標，運用藥學專業知識向公眾（包括醫護人員、患者及家屬）提供直接的、負責任的、與藥物治療有關的各項活動和服務。其宗旨是保證患者用藥安全、有效、經濟。目前社區藥學服務在一些發達國家開展比較普遍，研究水平也比較高，社區藥師不僅對社區進行全面的藥學服務調查及評價，還主動上門為家庭病人提供藥學服務以及為濫用藥物和酒精者提供藥學服務等。在美國，藥學服務從提出概念到實施經歷了10年的時間，美國每年約10萬人因藥物損害而死亡，這促進了美國藥學服務工作的開展。目前，美國的臨床藥學服務已經滲透到美國各醫院的各個科室、養老院、社區醫療、家庭病床等，社會保健機構也在積極開展藥學服務工作。隨著我國醫療體制改革的全面推行，社區衛生服務將成為體現基層醫院基本功能之一的載體，即以城市或農村社區為基本單位，為群眾提供基本醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導等衛生服務的綜合服務。我國醫療體制改革的過程中，社區藥學服務為提高我國居民的健康水平發揮重要的作用。因此本文就社區藥學的進展做一綜述。

1 社區藥房的人員結構與配備

處方調配仍是社區藥房的主要工作，社區藥師依據醫生處方調配藥品，在國外，社區藥房是患者取藥的主要地方，除此以外，還有醫院藥房，社區診所和網上藥房等。2006年全球藥師配備報告顯示全球平均70%的藥師在社區藥房工作，而在亞洲，如新加坡和臺灣，僅有不到20%的藥師為社區藥師。2009年世界藥學大會的藥學報告顯示，平均全球58%的藥師在社區零售藥店工作，12%為醫院藥師，12%在制藥企業，4%在研究所和研究院工作，4%從事管理工作[2]。非洲地區僅有不到5%的藥師在制藥企業工作，而在亞洲東南地區，55%的藥師在制藥企業工作。在英國，國民保健制度的藥學服務由私人社區藥房來完成[3]。社區藥房在初級衛生保健和促進社區公眾健康方面發揮著重要的作用。社區藥師在慢性疾病的管理中發揮著很大的作用。例如在英國東北初級衛生保健中心，患者出院后的醫療信息會傳真到社區藥房中，由社區藥師到患者家中進行用藥指導，與全科醫生合作制定患者治療隨訪計劃[4]。在英國大約有41 768名注冊藥師，71%的藥師在營利性的社區藥房工作[5]。同時一個社區藥師可以在多個社區藥房工作，或者可以是一個社區藥房的經理。這些藥師的工作統一由英國衛生保健局管理。在加拿大有約30 000名藥師工作在各個地區和省，72%的藥師在社區藥房工作，16%為醫院藥師[6]。在新加坡大約有1 500名注冊藥師，約有255名社區藥師。藥師與人口比例為1∶3 090。社區藥房由一些私立機構管理。

2 社區藥房的工作模式

隨著新的藥品調配技術和醫藥公司的工業化進展，社區藥師的處方調配工作逐漸被這些新技術和新手段代替，因此社區藥師的工作已經轉移到提供藥學服務上面。

3 社區藥師的藥學服務

加拿大社區藥師為患者提供術后的藥學服務和家庭護理，同時也參與初級衛生保健團隊、長期照顧護理團隊和一些專業性的藥學服務，如老年藥學服務[7]。

巴西的社區藥房主要位于商業性區域，社區藥師提供的服務有測量血壓、血糖、血脂，為使用霧化器的患者提供咨詢，注射劑和復方制劑的使用以及免疫疫苗的接種等工作。巴西藥師協會鼓勵社區藥師積極投入醫療中心的活動去，包括進行健康教育、疾病管理、疫苗接種等[8]。

德國的社區藥學服務已經從傳統的藥品調配轉移到提供藥學服務。社區藥師主要工作內容包括健康促進、合理處方、合理用藥，提供藥學信息服務、藥學服務、預防保健護理服務等[9]。例如社區藥師同時提供如華法林的臨床藥學服務等，以建立標準的治療藥學服務流程來提供藥學服務[3]。

芬蘭在2005年大約有799家社區藥房，為患者提供藥學服務是1983年的法律規定的，同時藥師也為藥房提供建議。從90年代以后，芬蘭藥師積極參與公眾健康的服務工作，由起初的哮喘和糖尿病的治療領域發展到預防和治療心臟疾病的領域[10]。

在澳大利亞大約有5 000家社區藥房，社區藥師與全科醫生或其他醫務人員緊密合作，參與患者的藥物治療和疾病管理。社區藥師為社區附近或是住所附近的老年患者提供專業化的藥學服務。對患者提供的哮喘和糖尿病藥學服務都包括在醫保報銷范圍內[11]。

在葡萄牙，有3 150家社區藥房，52%的藥師為社區藥師。這些社區藥師主要在倡導健康的生活方式和預防疾病方面發揮著積極作用。同時社區藥師也成為促進合理用藥、藥物警戒、健康教育、疾病監測和為醫護人員提供藥學信息等方面的重要成員。社區藥師也參與一些疾病的管理項目，如高血壓、糖尿病和哮喘等[12]。

4 社區藥師在疾病管理中的作用

在國外，社區藥師主要是在疾病的管理中發揮作用。下面就一些常見疾病中社區藥師參與的工作進行敘述。

4.1 哮喘的管理

社區藥師參與制定哮喘的治療過程中可以明顯改善患者的生活質量和臨床療效。這些改善的方面主要包括：哮喘癥狀改善、哮喘控制改進、呼氣峰流速值、減少誤工和誤學、減少β受體激動劑的使用、減少急診入院、降低費用。同時社區藥師也可以培訓患者正確使用吸入器[13-16]。

4.2 關節炎疾病的管理

目前醫生已經意識到社區藥師在關節炎患者的治療中也可發揮重要的作用。醫生為患者開具處方藥后，由社區藥師為患者提供用藥指導。這些指導包括教育患者關于關節炎的疾病過程可能出現的問題、藥物的藥理作用、藥物之間可能的相互作用、藥物不良反應等。社區藥師也會及時與醫生就藥物劑量和藥物劑型的選擇進行溝通[17]。

4.3 臨終關懷和疼痛管理

社區藥師可以不需要預約直接為患者提供咨詢服務，也可以及時為疼痛患者提供建議。社區藥師也提供關于非處方鎮痛藥和非甾體抗炎鎮痛藥的用藥服務和用藥咨詢[18]。

4.4 心血管疾病管理

社區藥師在幫助心血管病患者或是具有發生心血管危險因素的人群方面發揮著重要的作用。研究報道社區藥師參與的干預措施可以降低冠心病患者的風險因素，同時在改善高血脂、高血壓、戒煙等方面的治療也發揮著作用[19]。循證醫學的證據表明，藥師參與高血壓患者的血壓控制，可以使高血壓患者的血壓明顯下降[20]，加拿大14家社區藥師和社區護士在培訓后參與高血壓患者的血壓干預，干預措施包括主動性測血壓并記錄、心血管風險因素的教育和咨詢、高血壓的教育等；觀察的指標是6個月后患者血壓下降情況。結果顯示干預組明顯降低患者的血壓[21]。

4.5 糖尿病的管理

社區藥師參與糖尿病的管理是目前主要的藥學服務模式，患者向社區藥師咨詢的次數大約是看醫生次數的5倍之多，足可以看出社區藥師在糖尿病管理中的作用[22]。

社區藥師也為醫生提供系統的糖尿病藥物治療的培訓，并且對糖尿病的治療作出治療推薦。在提高患者用藥依從性方面，社區藥師能夠針對患者的問題作出建議。現在社區藥師的工作集中在教育糖尿病患者的飲食調節、適當運動和糖尿病的自我調節能力的活動中[23]。

4.6 骨質疏松癥的管理

社區藥師提供對患者骨密度的測定，對患者進行健康教育、識別骨質疏松的風險因素等服務。目前已有文獻報道社區藥師在骨質疏松的篩查方面也起著重要作用[24]。如在社區藥房進行常規骨密度監測，促進患者在社區藥師的指導下進行藥物治療的調整。

5 如何評價社區藥學服務的質量

評價社區藥學服務質量的指標較多，國外的研究顯示最重要的指標有以下四個：提供藥學服務的時間；社區藥房提供非處方藥品種或是處方藥的品種、價格、藥師的態度。除此以外還有社區藥房的設施、地理位置以及是否有其他一些特色藥學服務和是否建立患者的藥品使用記錄。其中處方調配時間具有負面影響，處方調配的時間越長，患者對社區藥房的評價就越低[25]。

6 總結

總之，國外社區藥師在諸多方面發揮著重要作用。他們不僅在血脂、糖尿病和高血壓的治療中發揮著卓有成效的作用，而且在減肥、骨質疏松的預防和疫苗接種方面也發揮著社區藥師的專業作用。讓患者滿意是社區藥房服務質量所追求的目標，因此社區藥師藥學服務模式的不斷創新必將提高患者對社區藥房、社區藥師的滿意度，促進社區藥學的迅速發展。

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