腦室-腹腔分流術治療腦積水的臨床分析

蘇明明 金 澎 宋海洋

青島大學醫學院附屬醫院神經外科 青島 266003

由各種原因引起的腦脊液分泌過多、循環受阻或吸收障礙而導致腦脊液在腦室系統和(或)蛛網膜下腔積聚,使腦室擴大、腦實質相應減少,形成腦積水(hydrocephalus),臨床上常伴有顱內壓升高[1]。目前臨床上常用腦室-腹腔分流術作為腦積水分流術的首選方法,但受多種因素的影響,術中、術后常出現一些并發癥,術后1 a并發癥發生率為40%,2 a內高達50%[2]。我院從2000-01～2010-03收治128例腦積水行腦室-腹腔分流術患者,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男73例,女55例。年齡6個月～68歲,病程1個月～3 a,先天性疾病51例,外傷17例,顱內腫瘤32例,蛛網膜下腔岀血14例,寄生蟲疾病2例,結核及炎癥后蛛網膜粘連3例,原因不明9例。臨床表現:大頭、前囟擴大、隆起52例,眼震及步態不穩74例,進行性意識障礙13例,痙攣性四肢癱9例;頭痛、頭暈98例。所有患者常規行CT或M RI檢查。

1.2 手術步驟 術前完善各種常規檢查,所有患者均具有腦室-腹腔分流手術適應證,無手術禁忌證。術前選擇合適的分流管并消毒處理,局麻或全麻,取仰臥位,頭轉向左側,右肩下墊高暴露頸部[3]。

1.2.1 頭皮弧形切口:在右耳廓上后4～5 cm處,于切口中央行顱骨鉆孔,尖刀切開硬腦膜后,在腦針導引下將分流管腦室端插入側腦室前角,此時可暫時阻斷導管,不致使腦脊液流失過多,但不能損壞導管、閥門。

1.2.2 分離皮下隧道:腹腔導管是從頭部切口經頂顳部、耳后、頸部、胸部到達上腹部,皮下隧道較長,常規2～3次打通,而我們使用鈍頭導管一次性分離皮下隧道,以免增加感染的機會。

1.2.3 安裝腹腔導管:導管近端與閥門出口相接,遠端通過皮下隧道進入右上腹部切口。導管在頸部最好有一弧形彎曲,以便頸部活動時伸展。腹部切口在上腹部旁中線,長約2.5 cm,并避開闌尾炎切口。進入腹腔后,即可將導管末端送至腹腔內,導管末端留幾個小圓孔開口,游離于腹腔內的導管長度約25 cm,并把導管在腹腔切口固定,導管固定后,按層縫合腹膜和腹壁[4]。

1.2.4 術后處理:①嚴密觀察患者術后顱內岀血或腹腔出血的可能性,一旦出現癥狀要及時處理。②術后常規使用廣譜抗生素1周,預防感染[5]。

2 結果

術后128例患者的臨床癥狀均明顯改善,38例患者術后情緒穩定,復查CT顯示腦室形態恢復正常;8例意識障礙癥狀減輕;89例頭痛、頭暈癥狀消失;術后感染2例。長期隨訪發現1例分流管阻塞行分流管置換術,1例分流管腹腔端從肛門脫出,2例出現硬膜外血腫,1例分流管閥門彈性良好,但腦室減小,無死亡。

3 討論

Kausch于1905年首次開展腦室腹腔分流術以來,現在已廣泛應用于腦積水的治療,并已獲得滿意的效果,但其術中、術后常出現并發癥,影響手術效果,甚至會危及患者生命。現將手術的注意要點、手術前、后并發癥及其處理總結如下:

3.1 消化道癥狀 患者術后可能出現腹脹、腹痛、食欲下降、或惡心嘔吐等癥狀。發生原因除手術干擾外,主要是腦脊液對腹膜的刺激所致,大約1周后便可消失,手術過程中應當避免幅度過大,減少對皮膚和腹膜的牽拉。

3.2 感染 有文獻報道感染的發生率為2.2%～39%[6]。由于分流管皮下途徑較長,局部感染機會較多,發生感染后可能引起腦室炎、腦膜炎等顱內感染,也可引起腹部感染,局部皮下感染則出現皮下蜂窩織炎或皮下膿腫,因此術前、術中要嚴格消毒:術前1 d將整套分流裝置灌滿3%的甲醛溶液,浸泡4 h以上,取出后反復按壓閥門,排凈導管內全部液體,用蒸餾水把裝置內外沖洗干凈,再把整套裝置煮沸滅菌4 h以上,保存無菌狀態下備用,應用前再煮沸消毒1 h以上。術中分離皮下隧道時,我們選擇一次性分離,雖然增加了手術難度,但也減少了感染機會,且胸壁、腹壁皮下隧道不宜過淺,否則會導致皮膚壞死或導管脫出,增加感染的機會。

3.3 分流導管障礙 (1)分流管近端阻塞:可因脈絡叢粘連、血凝塊阻塞或腦組織粘連所致,腦室額角發生脈絡叢粘連機會比顳角、枕角小,這是最佳的導管植入點,將導管長度插入腦室的1/2可減少因腦室減小引起腦組織阻塞導管。(2)分流管遠端阻塞,常見原因有:導管放置錯誤,未進入腹腔;導管在腹腔內扭曲阻塞導管:導管末端被血凝塊、大網膜或纖維素堵塞。甚至也有癌細胞阻塞末端導管的報道[7]。(3)腦室炎、腦室內出血和腦脊液蛋白質或纖維素增高可以阻塞閥門,操作不當導致導管連接脫落也可阻塞導管。一旦發生分流阻塞,病人的腦積水癥狀、體征就會復發,CT顯示腦室再度擴大,此時應該先判斷分流管阻塞部位,對于發生分流管阻塞部位初步判斷是,按壓分流管閥門時不能回彈,為腦室端梗阻;如果按壓不動,則為腹腔端梗阻,將梗阻端取出后再通,重新置入或更換分流管即可。

3.4 過度分流或不足

3.4.1 過度分流:兒童多見,引流過量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。分流術后約20%的病人由于發生分流過度而出現低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征[8]。以往臨床上使用低壓分流管常引起過度分流、裂隙腦室綜合征,甚至狹顱綜合征,CT掃描示腦室小,腦脊液測壓示＜60 mmH2O。

3.4.2 腦脊液分流不足:病人術后癥狀不改善,檢查發現腦室擴大依然存在或改變不明顯。主要原因是使用的分流管閥門壓力不適當。本院使用的蛇牌抗虹吸分流管可以解決以上分流過度或不足的并發癥。

3.5 小腦室綜合征 小腦室綜合征通常是指分流手術后數年(4.5～6.5 a)出現顱內壓增高的癥狀,如頭痛、惡心、嘔吐及共濟失調、反應遲鈍等,但CT掃描發現腦室形態小于正常,其發生率為0.9%～55%,多見于2歲之前行腦室腹腔分流術者,可以發生在交通性或非交通性腦積水術后。發病機制是長期腦脊液過度引流所致,使用抗虹吸分流管并不能預防小腦室綜合征的發生,更換分流管也不適于治療本并發癥,有文獻報道顳肌下減壓術可緩解病人癥狀,減少其發生率[9]。

3.6 其他并發癥及其處理

3.6.2 導管刺入對側腦室中:有學者認為腦室端導管過長為導管刺入對側腦室中的原因,認為腦室端分流管不必過長,手術中截取腦室端導管的長度以雙頂徑的1/2為限,這樣導管的頭端就不會穿越中線結構,減少中線結構受損。另外導管進入對側腦室與術前測量腦室大小、設計進管方向及術者技術熟練程度有關[10]。

3.6.3 顱內出血與顱內積氣:出血部位可位于腦室內、腦內和硬膜下。一般認為出血、積氣與手術時穿刺次數過度、方向偏離所致副損傷及分流術后顱內壓驟降有關。手術時盡量一次性穿刺成功,避免反復多次穿刺。硬膜切口盡量小,腦室端放置成功,避免短時間內過多排放腦脊液。使用有抗虹吸功能的分流裝置;不宜過頻地按壓閥門,術后避免劇烈運動及頭部碰撞;如條件允許應用可調壓分流管。

3.6.4 臟器損傷:由于手術創傷或導管末端長期機械摩擦,常引起腸穿孔,可引起腹膜炎、闌尾炎、腦膜炎或腦膿腫[11],如發現臟器損傷,立即拔除分流管或更換手術方式。

腦室-腹腔分流術后并發癥的發生是多方面的,只要提高手術水平,嚴格手術操作規程,選擇適當的分流裝置,及時、合理應用抗生素,可減少或消除這些并發癥;在出現并發癥后應足夠重視、及時治療,將其危害降到最低程度。

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