腦室出血鑄型22例臨床分析

樊偉強 呂務軍

廣東深圳市羅湖醫院神經外科 深圳 518001

腦室出血(intraventricular hemorrhage,IVH)是指非外傷因素顱內血管破裂、血液進入腦室系統引起的綜合征,其發病率約占自發性顱內出血的20%～60%,可分為原發性腦室出血和繼發性腦室出血,后者約占93%[1]。血腫破入腦室,甚至充填整個腦室即為腦室鑄型。腦室出血鑄型是臨床常見的危重類型,起病急,病死率高達60%～90%。我科2006-01～2010-12收治22例腦室出血鑄型患者,采用腦室外引流治療或聯合顯微鏡下開顱血腫清除加去骨瓣減壓術治療取得較好效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例,男19例,女3例;年齡33～72歲,平均49.7歲,其中30～40歲6例,41～50歲8例,51～60歲3例,61～70歲4例,＞70歲1例。既往有高血壓病史18例,腎功能衰竭尿毒癥期3例,合并腦疝15例,丘腦下部損傷4例,呼吸衰竭1例,繼發性腦干損傷1例,心肌梗死1例。

1.2 影像學檢查 本組22例患者頭部CT顯示為單側腦室出血鑄型4例,雙側腦室出血鑄型12例,全腦室出血鑄型6例,出血量約80～200 mL。其中基底節出血破入腦室 11例,腦葉出血破入腦室5例,丘腦出血破入腦室3例,單純腦室出血3例。DSA檢查示腦葉AVM 2例。Graeb評分:6～7分4例,8～10分8例,11～12分10例。

1.3 方法

1.3.1 血壓控制:病人入院后即行心電監護,控制血壓在150/90 mm Hg以下,使用硝酸甘油、硝普鈉等持續緩慢泵入維持血壓平穩。

1.3.2 開顱腦內血腫清除加去骨瓣減壓術:全腦室出血鑄型合并腦疝患者入院后立即先行額角側腦室穿刺引流術,再送手術室在全麻下行開顱手術治療,以額顳大問號瓣開顱并去骨瓣減壓。鏡下先清除腦內血腫,再清除同側腦室內積血。電凝透明隔無血管區后進入對側側腦室,同法吸除室間孔、第三腦室血凝塊,對腦室內較牢固的附壁血凝塊不必勉強清除。最后拔除額角引流管,于手術骨窗置入腦室外引流管。術后常規復查CT,根據CT情況于術后5～7 d拔除引流管。患者瞳孔恢復、生命體征穩定后行腰椎穿刺術,腰穿前須夾閉頭部引流管,1次/1～2 d。側腦室引流管拔除后繼續腰穿至腦脊液清亮。

1.3.3 CT定位:對腦出血破入腦室患者入院后立即行CT定位,類圓形腦內血腫以其最大層面的中心為靶點,長條形血腫以其最大層面血腫長軸的中、后1/3交界處為靶點,應用北京萬特福公司生產的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針,穿刺成功后低負壓抽出部分腦內血腫,再行單側或雙側側腦室額角穿刺,先選擇腦室血腫量大的一側,顱內壓高者可直接噴射出血性腦脊液,反復用生理鹽水等量置換沖洗腦室后,換用10 mL注射器從側管輕柔抽吸出少量液態血腫,經針形血腫粉碎器共注入含尿激酶2萬～5萬U的生理鹽水5 mL溶解血凝塊,1～2次/d,閉管2～4 h后開放引流,側腦室引流管高度平額角,術后2 d逐漸提高10～15 cm,一般經4～7 d治療后即可基本清除液化血腫。側腦室引流管拔除后再行腰穿置換出血性腦脊液。對單側腦室出血鑄型患者可僅行單純腦室外引流治療。

1.3.4 功能恢復:ADL(日常生活能力)分級:I級為完全恢復日常生活;II級為部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級為需人幫助,扶拐可走;Ⅳ級為臥床,但保持意識;Ⅴ級為植物生存狀態。

2 結果

術后隨訪6個月,開顱腦內血腫清除加去骨瓣減壓術聯合腦室外引流治療9例,死亡6例,存活3例中ADL I級2例,Ⅲ級1例;原發血腫穿刺加腦室外引流治療4例,死亡2例,存活2例中ADLI級1例,Ⅳ級1例;單純腦室外引流治療4例,死亡3例,存活1例ADL I級;腰穿治療2例中,ADLI級1例,Ⅴ級1例;腦動靜脈畸形切除加血腫清除2例, ADLI級;腦室鏡下血腫清除術1例,ADL I級。

3 討論

目前研究認為,雙側腦室體積男性約27.7～31.9 cm3,女性約21.7～24.9 cm3。雙側腦室分布腦脊液量約30～40 mL,第三、四腦室分布腦脊液量共約25～30 mL,致使大量血腫破入腦室后很容易充填整個腦室,形成腦室鑄型。

無論原發性或繼發性腦室出血鑄型均為腦出血重癥類型,尤其高血壓性腦室出血鑄型發病急,出血量大,短時間內含毒性的血凝塊阻塞腦脊液循環通路,腦室急劇擴張,造成急性梗阻性腦積水,使顱內壓驟然升高、腦疝形成、腦深部結構遭到破壞,病死率增高。杜建新等[2]報道血腫破入腦室者328例,預后明顯惡化。故只有選擇有效的治療方法,清除腦室內積血,疏通腦脊液循環通路、降低顱內壓才能搶救患者的生命。

對單純原發性腦室內出血,盡早腦室外引流能迅速緩解急性梗阻性腦積水所致高顱壓,并清除部分積血,解除血腫對腦組織的壓迫。單純健側引流不能排出鑄型血腫,血腫對腦室周圍結構的壓迫損害依然存在。若室間孔堵塞則難以引流對側腦室積血,持續的高顱壓導致繼發性腦損害進行性加重,并易出現消化道出血等各種并發癥,故多需雙側腦室引流。本組8例行雙側腦室外引流,我們體會對于單側腦室完全鑄型,估計室間孔阻塞者最好行雙側腦室引流,對于單側腦室鑄型合并三、四腦室鑄型以及全腦室鑄型最適合雙側腦室引流。臨床應用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針多年,證實其操作簡便,可迅速有效清除腦內血腫,和小骨窗開顱術相比,殘死率和恢復率無明顯差異[2]。

尿激酶是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑,可安全有效地溶解血腫。腦室內血腫呈膠凍狀,常因血凝塊阻塞而早期引流不暢。尿激酶可使纖溶酶原降解為纖溶酶,纖溶酶分解纖溶蛋白而使血凝塊液化。腦室內注入尿激酶可促進腦室內血腫液化,4～7 d后即可基本清除血腫。但要嚴格無菌操作預防顱內感染。也有報道應用rSK(基因重組鏈激酶)5 mg/d治療重度腦室內出血15例,療效更佳[3]。

原發腦出血破入腦室患者,大量的原發灶血腫可引起腦中線移位,危害性遠大于腦室內出血,故是否及時有效清除原發血腫成為改善患者預后的關鍵。僅早期單純腦室外引流清除血腫較慢,對丘腦下部及腦干受壓不能迅速解除,對第三、四腦室積血也很少直接清除,療效不佳。開顱腦內血腫清除加去骨瓣減壓術聯合腦室外引流治療克服上述治療的局限,尤其適用于全腦室出血鑄型合并腦疝患者。該方法可在短期內清除大部分血腫,包括第三、四腦室內積血,解除了血腫對腦干、下丘腦等重要腦組織的壓迫,疏通腦脊液循環通路,迅速緩解急性腦積水所致的高顱壓。同時術前緊急行腦室外穿刺,可迅速引流出部分血性腦脊液。注意選擇最佳的手術方式:第三、四腦室均出血鑄型并腦疝者,以額顳大問號瓣開顱并去骨瓣減壓;若大部分血塊積聚在側腦室后部,也可采取頂后馬蹄形切口。手術要求熟悉第三腦室解剖,避免傷及周圍重要結構[4]。術后須繼續腦室外引流。

劉軍等[5]對比分析采用開顱腦室內血腫清除聯合腦室外引流62例和側腦室穿刺外引流術58例,指出GCS評分5分以下患者處于生命衰竭期,任何手術治療預后均不良;前者治療全腦室鑄型出血患者效果確切,病死率14.8%,而后者為34.9%;與后者治療Graeb評分11～12分患者相比療效明顯好,治療Graeb評分8～10分患者效果無明顯差別。本組患者病死率分別為66.7%和62.5%,主要原因在于腦出血量大,合并腦疝多達15例。其中丘腦下部損傷4例均死亡,出現生命體征不穩定,體溫高達40～42℃,心率達190次/min,上消化道出血等癥狀,查高血鉀8.03～8.78 mmol/ L、高血鈉163～168 mmol/L。腎功能衰竭尿毒癥期3例患者也均死亡,原因在于開顱術后雖然瞳孔有所恢復,但持續高血壓,少尿或無尿,腎功能嚴重損害,查血肌酐達1 281.9 umol/L,尿素氮達38.60 mmol/L,患者家屬拒絕血液凈化、透析,最后放棄治療。

引流期間每日或隔日行腰穿腦脊液置換,可加快廓清三、四腦室積血,恢復腦脊液循環通路,減輕腦血管痙攣,防止急性期后腦室系統粘連所致梗阻性腦積水的發生。引流管留置過久可導致顱內感染,應盡早拔除,血腫引流管拔除應先于腦室引流管,復查CI＇示原發血腫基本清除即可拔除,多在術后4～5 d。若原發血腫腔與腦室相通,則按腦室引流管處置。腦室引流管應在CI＇提示腦室內積血基本清除,夾管24 h以上無高顱壓征象時拔除。關于腰穿的時機,劉俊超等[6]認為在腦疝患者瞳孔恢復、生命體征穩定后盡早進行,一般術后12～24 h行腰椎穿刺術。本組患者也證實首次腰穿時蛛網膜下腔壓力很低,暗紅色凝血塊常堵塞腦室,經生理鹽水反復置換沖洗后才成功。注意腰穿前須夾閉頭部引流管,防止逆行顱內感染。

[1] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社, 2005:872-875.

[2] 杜建新,凌鋒,諶燕飛,等.小骨窗開顱術和鉆孔引流術治療腦出血療效的對比研究[J].中國腦血管病雜志,2004,1(7):292-294.

[3] 周良輔.現代神經外科學[M].上海.復旦大學出版社,2001: 801.

[4] 王忠誠,劉慶良.實用顯微腦解剖[M].北京:中國科學技術出版社,2001:54-60.

[5] 劉軍,潘杰,曲元明,等.全腦室出血鑄型患者的外科治療[J].山東大學學報(醫學版),2006,51(1):86-88.

[6] 劉俊超,鄭光明,李革軍,等.全腦室出血鑄型治療的探討[J].中風與神經疾病,2007,24(5):622.