腦出血并低鈉血癥56例臨床分析

李愛麗 王五洲

1)河南林州市腫瘤醫院內科 林州 456550 2)河南林州市人民醫院神經內科 林州 456550

我院于2008-01～2010-12共收治腦出血 486例,其中繼發低鈉血癥56例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者均為我科腦出血住院病人,均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議診斷標準[1],并經頭顱CT證實。其中男30例,女26例;年齡45～83歲,平均68.2歲。基底節區出血48例,額葉出血3例,顳葉出血3例,頂、枕葉出血2例。有高血壓病史者42例,有糖尿病史者6例,有腦梗死病史者5例,所有病人甲狀腺功能正常,且均無心、肝、腎功能失代償史,無消化道病和低鈉血癥病史。

1.2 臨床表現 所有患者入院后均嚴格按照腦出血臨床路徑進行規范診療,在發現低鈉血癥患者后,再查尿鈉。輕度低鈉血癥者表現不明顯,或表現為口干、皮膚彈性差,昏迷患者癥狀易被掩蓋;中度低鈉血癥者可出現頭痛、嘔吐加重、煩躁、意識朦朧或原有意識障礙加深;重度低鈉血癥患者可出現意識障礙程度加深或抽搐等癥狀。

1.3 實驗室檢查 56例患者血鈉均低于130mmol/L,其中血鈉130～120mmol/L者32例,120～110mmol/L者22例,＜110mmol/L者2例。尿鈉測定:＞80mmol/24h者36例,伴低鉀血癥者8例,所有患者腎功能正常。

1.4 治療方法 56例患者均按腦出血臨床路徑治療,并根據低鈉血癥程度給予補鈉治療,輕度低鈉血癥者給予口服或鼻飼,中、重度低鈉血癥者給予靜脈等滲或高滲鹽水補鈉治療,并每日測血鈉,直至血鈉恢復正常。

2 結果

56例患者經治療后,血鈉逐漸回升,低尿鈉患者尿鈉逐漸下降,2～7d后,54例患者血鈉恢復正常,臨床癥狀亦漸恢復,2例因再出血或腦水腫致腦疝而轉腦外科手術治療。

3 討論

低鈉血癥是腦出血常見并發癥之一,由于血鈉降低,水分進入腦細胞內,可引起腦水腫加重、顱內壓增高和神經功能失常,常表現為口渴、皮膚干燥、意識朦朧、嗜睡、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、昏迷等,在一定程度上影響了腦出血的恢復,甚至可能加重病情或致死。

因不同病因引起的低鈉血癥治療方法有所不同,所以明確病因至關重要,腦出血后并發低鈉血癥常見病因有:(1)腦出血治療過程應用甘露醇、呋塞米等脫水劑和利尿劑,而未及時補充足量鈉鹽,致低鈉血癥。(2)腦出血后因高顱壓而出現頭痛、惡心、嘔吐、高熱、出汗等,使鈉鹽攝入減少,丟失增多,致低鈉血癥。(3)腦性耗鹽綜合征(CSWS),CSWS是由于下丘腦受到直接或間接損傷造成水腫、缺血,導致使心鈉肽(ANP)或腦鈉肽(BNP)增多,BNP和ANP均為強利鈉因子,通過競爭地抑制腎小管上的抗利尿激素(ADH)受體,從而抑制腎小管對鈉和水的吸收,使大量的鈉、水經尿液排出,形成低血容量性缺鈉,且缺鈉重于缺水[2]。(4)抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH),SIADH是由于丘腦下部受損后ADH過量分泌,通過刺激腎遠曲小管和集合管的ADHV2受體,促進水的重吸收,使細胞外液量增加,引起“稀釋性”低鈉血癥,同時細胞外容量增加,使醛固酮的分泌受到抑制,腎小管對水分的重吸收減少,尿鈉排出增多[3]。CSWS和SIADH的病因不同,其病理生理亦不同,故治療方法不同,所以做好兩者鑒別診斷非常重要。CSWS的主要特征是細胞外液的減少和鈉的負平衡,而SIADH的細胞外液量正常或稍高,鈉代謝為負平衡,在不存在低血壓的情況下測定中心靜脈壓有助于兩者之間鑒別,在無法診斷時可以采用實驗性限水治療,CSWS限水治療后加重而SIADH限水治療有效[4]。

對于攝入不足或丟失過多引起的輕、中度低鈉血癥,可給予口服或鼻飼補鹽,必要時給予靜脈補充等滲或高滲鹽水。對于CSWS,首先需要快速補充血容量,提高血漿滲透后,改善微循環,同時給予補鈉治療。SIADH引起的低鈉血癥是稀釋性的,并非真正缺鈉,治療上應嚴格限制入水量,只有在體內總鈉量缺乏及尿鈉水平低于正常時才補充鈉鹽,對于嚴重的低鈉血癥,可靜脈給予高滲鹽水和呋塞米聯合應用[4],應用高滲鹽水補鈉,應注意過快糾正血鈉可致橋腦中央及外周脫髓鞘改變,每天血鈉升高幅度以不超過12 mmol/L為宜[5]。

總之,低鈉血癥是腦出血的常見并發癥之一,其發病原因與多種因素有關,在臨床上要認真分析其病因,針對性地予以治療,才能收到良好效果。

[1]中華神經科學會,各種腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

[2]李德志,王忠誠,張玉琪,等.下丘腦損傷與血鈉紊亂的動物實驗研究[J].中華神經外科雜志,2004,20(6):479-482.

[3]賈叢林,魏灼煌.重型顱腦損傷與低鈉血癥[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(1):85-86.

[4]溫昌明,張保朝.蛛網膜下腔出血并低鈉血癥臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(7):93-95.

[5]邢振義,孫來廣,石瑞珊,等.腦性耗鹽綜合征的治療體會[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(1):37-39.