顱內寬頸動脈瘤支架輔助栓塞并發急性血栓形成的臨床觀察

閆保君 水少鋒 韓新巍 劉 佳 石 瑾 蘇 宇

鄭州大學第一附屬醫院介入科(鄭州大學介入治療研究所) 鄭州 450052

顱內動脈瘤是嚴重危害人類健康的重癥腦血管病,動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血,病死率和致殘率高,據報道動脈瘤破裂首次引起的蛛網膜下腔出血病死率達40%[1]。由于介入栓塞技術和材料的進步,顱內動脈瘤彈簧圈栓塞治療以其微創、安全有效等優點已被廣泛接受并在臨床逐漸普及應用。但寬頸動脈瘤彈簧圈栓塞需輔以支架輔助完成,手術風險高、技術難度大,并發癥多,除手術醫生精心操作外,術中嚴密觀察病情和及時處理并發癥至關重要?，F總結我科56例顱內寬頸動脈瘤支架輔助栓塞術中并發癥的觀察及處理,報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008-05～2010-12在我科接受內支架輔助栓塞治療的寬頸動脈瘤 56例,男23例,女 33例;年齡28～82歲,平均53.5歲。顱內動脈瘤合并蛛網膜下腔出血48例,未破裂動脈瘤7例,動脈瘤合并動靜脈畸形1例。DSA腦血管造影證實均為顱內寬頸動脈瘤。動脈瘤直徑 2.3～12.4mm,多發動脈瘤10例共68個動脈瘤,其中59個寬頸動脈瘤。置入輔助支架59枚,其中蛛網膜下腔出血后急診支架輔助手術6例,在支架輔助下完成動脈瘤致密栓塞術。

1.2 治療方法 無破裂動脈瘤擇期手術者術前3d～5d常規劑量拜阿司匹林片100～200mg和氯吡格雷片(波立維)75mg口服,預防支架內急性血小板聚集。術后拜阿司匹林片100～200mgqd,持續6個月,氯吡格雷片75mgqd持續4～6周。破裂動脈瘤合并蛛網膜下腔出血患者行DSA全腦血管造影證實寬頸動脈瘤,決定支架輔助栓塞者,在支架置入前靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧100mL∶5mg)負荷量11～13mL,靜脈推注時間不少于5min,之后持續靜脈泵入6～9mL/h(據體質量計算藥量),手術結束即開始口服或經胃管注入拜阿司匹林片和氯吡格雷片,用藥方法同擇期手術。鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧100 mL∶5mg)持續靜脈泵入,維持36h停藥。術前2h靜脈注射尼莫地平針(尼膜同50mL∶10mg),維持速度4.2mL/h,術后持續24～48h。術后低分子肝素針 5000U,皮下注射,q12h,持續2～5d[2]。

2 結果

56例共59枚支架輔助栓塞,2例發生急性支架內血栓形成均為急診病人,1例支架遠端血管痙攣。DSA造影發現支架內血流阻斷,遠端血管不顯影,立即經導引導管加快肝素鹽水灌注,微導管至血栓局部接觸溶栓,同時經動脈給予抗血管痙攣藥物罌粟堿灌注。經術中有效處理,2例支架內急性血栓形成均獲得再通,1例支架遠端血管痙攣得到解除。56例中2例患者術中大出血終止介入栓塞轉外科手術治療,術后死亡。

3 討論

支架輔助技術結合彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤臨床應用療效肯定[3]。能夠提高動脈瘤內致密栓塞率,防止彈簧圈脫出和游走,并且由于支架網絲覆蓋瘤口而改變局部血流,支架網絲為血管內膜再生提供支架,有利于動脈瘤瘤頸區再塑型和內皮化達到解剖治愈[4]。但金屬支架本身為異物,推送釋放支架對血管壁的刺激,在血管內引起血小板的聚集形成血栓。合并蛛網膜下腔出血急診介入治療者,為防止再出血,支架輔助栓塞治療寬頸動脈瘤術前沒有進行規范化的抗血小板聚集治療等術前準備,發生急性支架內血栓形成的幾率更高[5]。

合并蛛網膜下腔出血急診行支架輔助技術治療顱內寬頸動脈瘤時,應在手術中采取措施預防支架內急性血栓形成。鋼圈栓塞微導管和內支架遞送微導管到位后,支架置入前靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧100mL∶5 mg)負荷量11～13mL,之后靜脈泵入6～9mL/h(據體質量計算藥量),維持36～72h;術中操作動作輕柔、細致、尤其在釋放支架過程中準確定位,避免動脈內膜受損傷;手術全過程經導引導管灌注肝素生理鹽水(500mL含肝素鈉3000 U),保持同軸系統肝素生理鹽水的持續靜滴以局部肝素化。

患者治療過程均在全身麻醉下進行,術中嚴密觀察監護指標與患者一般狀況,及時發現病情變化:若患者呼吸由規律運動突然加快加深,心率加快、血氧飽和度下降,出現不可解釋的躁動等,應提示術者注意。血管造影顯示支架內血流速度減慢、停滯、血管痙攣等現象,均為急性血栓形成的前兆和表現,需快速、妥善處理;密切觀察病情變化是及時發現急性血栓形成的關鍵,有助于及時采取快速應對措施。

3例患者在支架置入后出現呼吸、心率增快、血壓升高,繼之患者出現躁動,血氧飽和度下降。造影顯示血流速度減慢支架內血流阻斷遠端血管不顯影。立即經導引導管給予罌粟堿30mg、經微導管給予尿激酶50萬～75萬U支架內接觸溶栓并加快肝素液同軸灌注,均在15min內血管再通。

隨著球囊輔助和內支架輔助栓塞技術的進步,顱內寬頸動脈瘤介入栓塞已經成為常規治療方法。但支架應用仍面臨許多矛盾:抗血小板聚集與出血傾向、抗血小板聚集不足與血栓形成、術前服用抗血小板聚集藥物期間,增加動脈瘤再出血風險等。特別是蛛網膜下腔出血患者急診行DSA全腦血管造影發現寬頸動脈瘤,臨時決定支架輔助者,未進行抗血小板聚集治療,支架植入后很容易誘發急性血栓形成,危及患者生命。因此,嫻熟的技術操作、支架置入前和手術中積極的預防措施既可減少動脈瘤再出血,也可避免支架內血栓形成[6]。嚴密的術中監護,及時發現急性血栓形成的先兆表現并快速有效的溶解支架內血栓,可最大限度減少急性支架內血栓形成的不良后果,使支架輔助技術更安全、可靠。

[1]凌鋒主編.腦血管病理論與實踐[J].北京:人民衛生出版社,2006:120.

[2]水少鋒,韓新巍,趙明.LEO支架輔助栓塞治療顱內寬頸動脈瘤[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(5):6-9.

[3]常斌鴿,焦得讓,翟寶進,等.血管內支架成形術在腦動脈瘤栓塞治療中的應用[J].武警醫學院學報,2006,15(6):565-567.

[4]張鑫,劉建民,周曉平,等.血管內支架結合彈簧圈栓塞犬寬頸動脈瘤的病理學研究[J].中華神經外科雜志,2007,23(8):585-588.

[5]吳文彬,劉加春,王利軍,等.彈簧圈栓塞治療腦動脈瘤時并發血栓形成的防治[J].中華神經醫學雜志,2005,8,4(8):821-822.

[6]韓新巍主編.介入治療臨床應用與研究進展[M].第2版.鄭州:鄭州大學出版社,2009:133-135.