支架置入術治療顱內動脈狹窄的臨床應用

李景春 呂會杰

河南西平縣人民醫院介入科 西平 463900

腦血管病是嚴重威脅人類生存及生存質量的疾病。應用血管內支架介入治療技術,可有效預防發生腦缺血及動脈硬化斑塊脫落引起的腦梗死。2008-03～2010-03我院行支架置入術治療腦動脈狹窄患者16例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例,女6例;年齡48～76歲,平均60.2歲。術前均行CT或MR和腦血管造影檢查。大腦中動脈狹窄7例,椎基底動脈狹窄9例;臨床表現:反復眩暈、TIA發作13例,腦梗死 15例(發病＞3周)。本組患者符合下列標準:(1)病變血管是產生臨床癥狀的原因;(2)病變血管狹窄程度在50%以上;(3)病變血管遠端無有效側支循環形成,血管內支架成形術后有助于側支循環建立;(4)影像學檢查未發現嚴重的梗死病灶,無明顯神經功能障礙表現;(5)優勢側血管狹窄或合并另1側血管狹窄或閉塞者[1]。

1.2 術前準備 術前均行CT、MRI、經顱多普勒超聲、CT血管成像、全腦血管造影、心電圖、血常規、肝腎功能、出凝血時間、術前8項等檢查。并對患者的神經功能進行評定和頭顱影像學分析。控制血壓、糾正全身狀況。術前3～7d常規服阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d。

1.3 手術過程 全麻,常規消毒、鋪巾,監測患者生命體征。右股動脈逆行穿刺,插入6F動脈鞘,同時注入普通肝素3 000～5000U,維持活化凝血時間。經過動脈鞘在超滑導絲指引下將5F椎動脈造影管分別置入左右頸總動脈、頸內動脈、椎動脈行湯氏位、側位造影,充分了解頸總動脈、頸內動脈及椎基底動脈血管情況。在超滑導絲或同軸導管的引導下將6FGuiding置于頸內動脈巖骨段或椎動脈頸3椎體水平后,沿Guiding置入微導絲,前端超過狹窄段動脈,根據狹窄長度直徑選擇相應的球囊導管通過狹窄段行預擴張。選擇合適的球擴式或自膨式支架,在路徑圖引導下,沿微導絲送入支架,支架跨過狹窄段動脈,造影確定支架位置準確后,透視下釋放支架,收回支架推送器,復查造影觀察支架膨脹及動脈擴張情況。成功標準:造影顯示狹窄明顯改善,殘余狹窄率＜50%,同時像血管充盈情況明顯改善。達到以上標準后,收回Guiding及微導絲,保留動脈鞘,局部包扎。對有動脈硬化斑塊脫落危險者,應將保護傘釋放在狹窄血管的遠端。保護傘導絲可作為導引導絲,沿該導絲置入支架。

1.4 術后處理 在ICU中嚴密監護1～2d,右下肢制動,術后4h拔鞘,加壓包扎至1d,術后持續肝素化12h。抗凝治療6～8周,同時服用阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d,1個月后改為阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d。

2 結果

本組共釋放支架16枚,大腦中動脈7枚,椎基底動脈9枚,均1次成功。術后造影顯示支架位置準確、展開良好、支架內及遠端血管血流通暢。隨訪1～12個月,患者癥狀不同程度改善,1例術后有短暫TIA,無血管撕裂、腦梗死、狹窄遠端動脈破裂、高灌注出血等嚴重并發癥。

3 討論

文獻報道[1],頸內動脈、大腦中動脈、椎動脈及基底動脈的年卒中發生率分別為7.6%、8.0%、7.8%及10.7%。狹窄程度＞90%的患者年卒中發病率超過30%。隨著介入技術的進步,支架置入術治療腦動脈狹窄已得到快速發展。本組16例,支架置入成功100%,無嚴重并發癥。隨訪1～12個月,彩色多普勒復查,顱內、外動脈血流動力學、腦供血情況及頭暈、嗜睡、肢體麻木等不適癥狀都較治療前有明顯改善。臨床常用的支架有球擴式支架和自膨式支架2類,前者方法簡便、釋放準確,徑向支持力好,貼壁性好,重塑形的轉換溫度與人體溫度相當,縮短率低,即使預擴張效果不好或沒有預擴張,支架釋放后仍然有持續擴張作用,目前臨床上較多使用,但柔順性差,病變段血管直徑跨度不易太大,MRI檢查受限。后者柔順性好,病變段血管直徑跨度大,支架牽拉移位小,徑向持續緩慢后擴張,但操作復雜,徑向支持力弱且價格昂貴,再狹窄發生率相對較高[2]。

因顱內動脈管壁內缺乏肌層,血管外缺乏軟組織保護,較外周血管其抗拉力能力差,容易破裂,是顱內支架成形術相對容易導致顱內出血的原因之一[2]。所以,必須根據病變部位、血管狹窄程度、狹窄兩端的直徑比例、路徑迂曲情況選擇合適的支架,以盡可能減少并發癥。常見的并發癥及處理原則為:(1)血管支架置入術導致栓子脫落引發腦栓塞:應該盡量使用保護傘,操作輕柔,避免栓塞事件的發生。(2)動脈夾層、腦動脈破裂導致顱內出血:合適的支架可預防支架脫落、移位及腦動脈破裂。(3)急性血栓形成:圍手術期應用抗血小板聚集藥物。(4)高灌注綜合征:病變血管突然接受高血流量灌注,增加了長期處于低灌注狀態毛細血管的通透性,易發生血壓升高、抽搐、頭痛甚至腦出血。積極控制血壓是降低高灌注的有效手段。(5)心動過緩及低血壓:是由于Guiding刺激頸動脈竇的壓力感受器所致。正規手術程序可有效防止心動過緩及低血壓。若出現心動過緩或低血壓可酌情使用阿托品及升壓藥物。(6)血管再狹窄:是支架置入術的遠期并發癥,術后抗血小板藥物及他汀類藥物的使用可以降低再狹窄率,控制戒煙等危險因素也極其重要。由于顱內動脈狹窄風險很高,如狹窄表面附壁血栓脫落可導致短暫性腦缺血或腦梗死;嚴重狹窄可直接導致相應供血區的腦組織缺血;血栓形成發生閉塞,引發較大范圍腦梗死等[3]。介入治療時必須嚴格掌握適應證,明確“罪犯血管”,術前行風險/效益評估,使患者從中獲益。

[1]姜衛劍,王擁軍,杜彬,等.經皮血管內治療癥狀性顱內腦動脈狹窄[J].介入放射學雜志,2002,11(4):243-244.

[2]曹坤利,李艷敏,李彥豪,等.顱內動脈支架置入術治療腦缺血的應用研究[J].介入放射學雜志,2010,12(16):660-662.

[3]姜衛劍,王擁軍,戴建平.缺血性腦血管病血管內治療手冊[M].北京:人民衛生出版社,2004:101-102.