腦卒中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算及其影響因素分析

李亢，余正

（中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198）

腦卒中是一種突發(fā)性的腦血液循環(huán)障礙，并以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的一組疾病，有4種臨床類型：出血性腦卒中、缺血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及非分類組。并且隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，腦卒中發(fā)病年輕化的趨勢(shì)也越來(lái)越明顯，不僅給患者，也給其家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

卒中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指因患腦卒中給患者及其家屬和社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)損失，還包括為了防治該病而消耗的經(jīng)濟(jì)資源，通常采用客觀、定量的方法來(lái)綜合測(cè)量。按照社會(huì)和人群的危害關(guān)系通常分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)我國(guó)每年在腦血管意外的預(yù)防及治療方面花費(fèi)120多億人民幣，如何更準(zhǔn)確地衡量腦卒中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以便更合理地分配醫(yī)療衛(wèi)生資源是腦卒中疾病的首要問(wèn)題。

1 腦卒中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算方法

1.1 直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)算

腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用。其中直接醫(yī)療費(fèi)用主要是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用，如預(yù)防投資費(fèi)、急救費(fèi)、門(mén)診診療費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、衛(wèi)生技術(shù)勞動(dòng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；直接非醫(yī)療費(fèi)用主要指腦卒中患者在接受衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中患者及陪護(hù)人員所支付的其他費(fèi)用，如營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、差旅費(fèi)以及用來(lái)克服疾病而購(gòu)置的各種康復(fù)器具等非處方費(fèi)用；若因傷害死亡還有尸體處理費(fèi)、喪葬費(fèi)及其他費(fèi)用等。以上這些費(fèi)用數(shù)據(jù)可以從醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的記錄或者向患者、家屬、單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等獲取。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較明確，相對(duì)容易測(cè)算。

目前有三種方法較為常用：

1.1.1 上下法 （Top-down Method） 獲取全國(guó)或者某地區(qū)的直接醫(yī)療費(fèi)用信息，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)（如住院天數(shù)）分配到患病人群中，可以得出疾病的總費(fèi)用以及均費(fèi)用。該法優(yōu)點(diǎn)在于數(shù)據(jù)收集簡(jiǎn)單易行，計(jì)算簡(jiǎn)單；缺點(diǎn)是只能獲取直接醫(yī)療費(fèi)用信息來(lái)測(cè)算直接醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)法估計(jì)直接非醫(yī)療費(fèi)用，測(cè)算結(jié)果不夠全面。

1.1.2 分步模型法（Step-model Method） 目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是用二步模型法（Two-step Model）推算年門(mén)診總費(fèi)用和年住院總費(fèi)用，其中年門(mén)診總費(fèi)用包括年門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用和年門(mén)診非醫(yī)療費(fèi)用，年住院總費(fèi)用包括年住院醫(yī)藥費(fèi)用和年住院非醫(yī)療費(fèi)用。非醫(yī)療費(fèi)用包括交通費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等。計(jì)算方法如下：

年門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用＝∑（次均就診醫(yī)藥費(fèi)用×兩周就診率×26×居民數(shù)）

年門(mén)診非醫(yī)療費(fèi)用＝∑（次均就診非醫(yī)療費(fèi)用×兩周就診率×26×居民數(shù)）

年住院醫(yī)藥費(fèi)用＝∑（次均住院醫(yī)藥費(fèi)用×年住院率×居民數(shù)）

年住院非醫(yī)療費(fèi)用＝∑（次均住院非醫(yī)療費(fèi)用×年住院率×居民數(shù)）

這種方法優(yōu)點(diǎn)在于可全面研究人群的醫(yī)療利用和費(fèi)用，并且可以通過(guò)建立數(shù)學(xué)模型來(lái)分析年齡、性別、收入等因素對(duì)費(fèi)用的影響，分析結(jié)果比較科學(xué)，測(cè)算較準(zhǔn)確。

1.1.3 直接法 調(diào)查研究地區(qū)疾病的例均直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，結(jié)合該地區(qū)的人口數(shù)和發(fā)病率等來(lái)計(jì)算疾病的總直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該法的缺陷在于可能會(huì)高估疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于患者支付能力有限，實(shí)際接收治療的人數(shù)小于患病人群數(shù)量，尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

1.2 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)算

疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指由于發(fā)病、傷殘和過(guò)早死亡使有效勞動(dòng)時(shí)間減少和勞動(dòng)能力降低而造成的社會(huì)和家庭目前價(jià)值和未來(lái)價(jià)值損失。主要包括：病人因疾病、傷殘和過(guò)早死亡所損失的工作時(shí)間；由于疾病和傷殘導(dǎo)致個(gè)人工作能力降低而造成的損失；病人陪護(hù)人員損失的工作時(shí)間。測(cè)算間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)基本上都采用二步模型法和人力資本法，也有利用直接估算法和支付意愿法進(jìn)行測(cè)算的，目前較多使用的是DALY（disability adjusted life years，傷殘調(diào)整生命年）與人力資本法相結(jié)合的方法。

1.2.1 人力資本法（Human Capital Method） 美國(guó)、芬蘭、瑞典等國(guó)家通常采用此法測(cè)算腦卒中的間接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，將因病損失的有效工作時(shí)間通過(guò)某種方式轉(zhuǎn)化為貨幣損失。通常有三種轉(zhuǎn)換方式：①用工資或者勞動(dòng)力的價(jià)格進(jìn)行折算，具體做法是計(jì)算因腦卒中導(dǎo)致的曠工帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，先估算出每年因患腦卒中導(dǎo)致工作日喪失的天數(shù)，再乘以當(dāng)年每工作日的價(jià)值；②計(jì)算腦卒中造成的早退帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，先計(jì)算每年因腦卒中提前退休的人數(shù)和從患病到退休年齡的年限，再按照年齡分組，按不同年齡段計(jì)算個(gè)人的年平均收入、社會(huì)支出和雇傭費(fèi)用之和，估算出年生產(chǎn)力價(jià)值的損失；③計(jì)算早逝所致的經(jīng)濟(jì)損失，通常以正常退休年齡為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算未退休即早逝的年數(shù)，按每年生產(chǎn)力價(jià)值計(jì)算早逝所致的生產(chǎn)力經(jīng)濟(jì)損失[1]。

測(cè)算過(guò)程中要注意的是，在以正常退休年齡為限的同時(shí)，還應(yīng)該要考慮年齡、性別、受教育程度、地區(qū)、工作性質(zhì)等的影響。

1.2.2 摩擦成本法（Friction Cost Method) 疾病的摩擦成本指病人因病離開(kāi)工作崗位致其他人接替該工作之前所致的生產(chǎn)損失，還有培訓(xùn)新人消耗的成本[2]。該種評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)的是實(shí)際生產(chǎn)力的損失，只是摩擦期內(nèi)的間接成本，因此測(cè)算結(jié)果偏低。

1.2.3 意愿支付法（Willingness to Pay Method） 此法類似于經(jīng)濟(jì)學(xué)上的“機(jī)會(huì)成本法”，指的是以個(gè)人或者社會(huì)為確保健康、降低患病或者死亡風(fēng)險(xiǎn)而愿意支付的金額來(lái)衡量疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方法[3]。這種方法主觀性比較強(qiáng)，通常測(cè)定的結(jié)果偏高。實(shí)際研究中通常與其他研究方法相結(jié)合使用。

1.2.4 DALY與人力資本法相結(jié)合 此法以人均國(guó)民生產(chǎn)總值為基礎(chǔ)，計(jì)算出腦卒中所致DALY損失所帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失，考慮到各年齡生產(chǎn)力水平的不同，按照年齡分層并賦予各年齡段一定的權(quán)重，0～14歲生產(chǎn)力權(quán)重是0，15～44年齡段是0.75，45～59歲權(quán)重是0.8，60歲以上生產(chǎn)力權(quán)重是0.1。計(jì)算方法如下：

間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝人均國(guó)民生產(chǎn)總值×DALYS×生產(chǎn)力權(quán)重

其中人均國(guó)民生產(chǎn)總值來(lái)源于當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)計(jì)年鑒。

1.3 無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)算

疾病的無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是患者及其親屬因疾病所遭受的痛苦、憂慮、悲哀、社會(huì)隔離等生活質(zhì)量問(wèn)題用貨幣來(lái)衡量的一種損失。由于對(duì)生活質(zhì)量指標(biāo)的確定和資料的收集有困難，目前無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很難用貨幣形式衡量，文獻(xiàn)中成功對(duì)疾病無(wú)形經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行衡量的例子并不多見(jiàn)。但根據(jù)有關(guān)估計(jì)，無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的6.7%。

2 腦卒中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素的分析

2.1 年齡、職業(yè)以及從業(yè)狀態(tài)

陜西省漢中市采用DALY與生產(chǎn)力權(quán)重結(jié)合的辦法，計(jì)算出漢中市農(nóng)村人口中2003年腦卒中間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1 993 977.8元，其中45～49年齡組負(fù)擔(dān)最多，占全部間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的74.4%[4]。王蘇中等對(duì)北京市安貞小區(qū)腦卒中病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究結(jié)果顯示年齡與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)負(fù)相關(guān)，年齡越大費(fèi)用越少，最大年齡與最小年齡患者之間費(fèi)用差距可達(dá)6 665.9元。不同職業(yè)中，從事家務(wù)勞動(dòng)的費(fèi)用較低，離退休、在職病人費(fèi)用較高，并且在職人員平均費(fèi)用是從事家務(wù)勞動(dòng)人員的6倍，差別巨大[5]。不同年齡、職業(yè)以及從業(yè)狀態(tài)對(duì)疾病負(fù)擔(dān)費(fèi)用的影響，主要在于患者醫(yī)療服務(wù)利用度的不同，老年人健康狀況較差，伴隨病多恢復(fù)慢，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該比較多，但是由于大部分老年人相對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差，因此減少門(mén)診和住院等醫(yī)療服務(wù)的使用，從而導(dǎo)致出現(xiàn)年齡與費(fèi)用的負(fù)相關(guān)狀況。

2.2 就診醫(yī)院的級(jí)別

醫(yī)院級(jí)別越高，醫(yī)療器械越先進(jìn)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越高，因此導(dǎo)致疾病費(fèi)用越高。而普通的社區(qū)醫(yī)院收費(fèi)較低。患者就診所選擇的醫(yī)院對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有很大的影響。王梅研究腦出血病人人均住院費(fèi)用的結(jié)果為：二級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用為12 877.55元，三級(jí)醫(yī)院的人均住院費(fèi)用為18 861.55元[6]。級(jí)別高的醫(yī)院收治危重病人較多，因此對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用度比較高，費(fèi)用也較級(jí)別低的醫(yī)院高。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式

目前我國(guó)的醫(yī)療保障形式主要有公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、勞保醫(yī)療和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)等。其中社會(huì)統(tǒng)籌類的醫(yī)保和商業(yè)性的醫(yī)保是最主要的負(fù)擔(dān)方式。截至2010年6月，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)12億人，覆蓋率超過(guò)90%，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋8.33億人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋3.9億人。醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式不同，患者經(jīng)濟(jì)承受力不同，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)及服務(wù)也不同。公費(fèi)醫(yī)療制度使受益者過(guò)度享受醫(yī)療服務(wù)，浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，加重國(guó)家及納稅人負(fù)擔(dān)。沒(méi)有任何醫(yī)保的患者多數(shù)經(jīng)濟(jì)能力較差，無(wú)法獲得足額的醫(yī)療服務(wù)，使得這部分患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)偏小。

2.4 有無(wú)伴隨病

高血壓是腦卒中的重要合并癥之一，超過(guò)60%的腦卒中患者有高血壓病史。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的年復(fù)發(fā)率高達(dá)3%～5%，且與動(dòng)脈血壓水平呈密切的正向相關(guān)關(guān)系。急性腦卒中一周內(nèi)容易引起反射性血壓升高，而出血性腦卒中的降壓治療過(guò)程更為復(fù)雜，用藥及手術(shù)過(guò)程中消耗的醫(yī)療服務(wù)較多，產(chǎn)生的費(fèi)用也比較高。另外糖尿病、心臟病、高血脂等疾病也會(huì)影響腦卒中的住院及醫(yī)療費(fèi)用，使研究結(jié)果偏高。

2.5 住院天數(shù)

腦卒中患者住院天數(shù)短則幾天，長(zhǎng)則幾百天，住院天數(shù)越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就越重。

2.6 診療是否規(guī)范

目前腦卒中疾病的診療方法有很多，藥物種類上千種，不規(guī)范的用藥一方面增加了患者對(duì)藥品的支出，另一方面貽誤治療時(shí)機(jī)，加重患者病情，給患者帶來(lái)難以衡量的巨大損失。研究表明，積極開(kāi)展腦卒中的早期診斷和預(yù)防，可以提高腦卒中的治療效果，降低患者的傷殘率，提高生存質(zhì)量，減輕患者及其家屬的負(fù)擔(dān)[7]。

3 結(jié)語(yǔ)

目前腦卒中已經(jīng)成為我們國(guó)家不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題，必須要積極探索更加綜合、全面的指標(biāo)來(lái)衡量腦卒中所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患病對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)造成的影響。另一方面要繼續(xù)進(jìn)行衛(wèi)生體制改革，建立和完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋率，提高參保人員的保障額度，緩解看病難、看病貴的問(wèn)題；同時(shí)也要推動(dòng)醫(yī)學(xué)及先進(jìn)診療技術(shù)的發(fā)展，尋找更有效、更經(jīng)濟(jì)的治療途徑。

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