活檢術前應用皮質醇對原發性中樞神經系統淋巴瘤病理診斷的影響

趙虎林,田增民,劉 銳,王亞明,趙全軍,于 新,亓樹彬,王福莉

（海軍總醫院·全軍神經外科中心,北京 100048）

原發性中樞神經系統淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma,PCNSL）是一種罕見、惡性的非霍奇金氏淋巴瘤,原發于腦、眼、脊髓和軟腦膜,其發病率在免疫能力正常和低下的人群中均呈增高趨勢[1]。在目前臨床實踐中,對可疑PCNSL患者,普遍認為活檢術前應限制使用皮質醇,以防造成無陽性病理診斷[2]。本文旨在研究術前應用皮質醇是否會影響原發性中樞神經系統淋巴瘤的病理診斷,耽誤患者治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2004年2月至2010年2月海軍總醫院全軍神經外科中心住院經病理證實的PCNSL病例,排除有免疫性疾病病史,接受過免疫抑制藥物及放射治療的患者,排除有獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）的患者。符合條件的共73例,其中,男性42例,女性31例,年齡16-82歲,平均52.9歲,均接受立體定向活檢術。對所有患者的病案、影像報告及病理資料進行回顧性分析。

1.2 所有患者行立體定向腦組織活檢術 應用AeroTech有框立體定向手術計劃系統和無框國產CSA-R型系列機器人系統。先在頭部上立體定向框架或頭部貼4枚Marker點,后行定位頭顱CT或MRI掃描。通過局域網將影像傳入工作站制定手術計劃。按計劃確定手術活檢部位,避開重要功能區,選取適當入顱點和最佳手術穿刺路徑。用3 mm鉆鉆孔后插入活檢針,于病變不同方向取出1.0 cm×0.3 cm×0.3 cm組織4-5塊,分2份,1份送術中快速冰凍切片病理化驗,另1份送常規石蠟切片病理化驗。術畢撤出器械,縫合包扎傷口。

1.3 統計方法 應用SPSS11.0軟件包對實驗數據進行fishers確切概率檢驗,檢驗顯著性水準為:α=0.05。

2 結果

臨床資料顯示73例可疑PCNSL患者接受了活檢手術,其中39例（53.4%）在活檢術前應用皮質醇,34例（46.6%）未應用皮質醇;激素使用的劑量和時間不一致。對活檢術前應用皮質醇的39例患者統計激素使用情況,按等效強的松劑量算,平均激素用量為340mg（10-6 000mg）,平均使用時間為5.5天（1-60天）。

73例患者術前均有增強頭顱CT和/或MRI,其中30例為單發病灶,43例為多發病灶。術中定位MRI或CT結果與術前比較,69例（94.5%）患者病灶無明顯改變。69例中有35例（53.6%）患者術前曾接受激素治療;4例（5%）病灶有變化:2例應用激素后出現腫瘤縮小,2例應用激素后出現腫瘤增大。

所有患者病理類型均為B細胞性淋巴瘤。

10例（73;13.7%）未得出陽性結果,再次行立體定向活檢或開顱被證實為原發性中樞神經系統淋巴瘤,其中5例（39例）術前應用過皮質醇（12.8%）,5例（34例）未使用皮質醇（14.7%）。兩者間無明顯統計學差異（P=1.0）。

3 討論

PCNSL可發生于中樞神經系統的任何部位,幕上多見,好發于深部腦白質。單發或多發,文獻報道以單發病變常見[3],本研究58.9%為多發。多數為非霍奇金淋巴瘤,且多為B細胞型,PCNSL中位發病年齡61-66歲,男性發病率略高于女性,男女患者比例為 1.1∶1至 1.7∶1。病理類型 B細胞性占96.4%,T細胞占3.6%,彌漫大B細胞性占大多數。起病時主要表現為神經系統癥狀和體征如神經定位征、精神癥狀、抽搐、眼部癥狀和顱內壓增高等表現[4]。

與侵襲性星形細胞瘤和其他膠質瘤的治療原則不同,PCNSL的手術比較保守,以安全獲取診斷所需的組織為目的,而不要求切除腫瘤,因為與活檢相比,全切或次全切除腫瘤的患者生存優勢不明顯,而且激進的切除有可能增加術后神經功能障礙的發生率,目前大多數學者建議把立體定向活檢作為PCNSL外科治療的選擇[5]。一旦確診為 PCNSL,以大劑量甲氨蝶呤（MTX）為基礎的化療方案,或/和放療,成為PCNSL標準的治療措施。

激素對于PCNCL診斷的影響目前存在爭議。目前,激素作為一種輔助治療手段,能很快引起腫瘤的消退,減輕瘤周水腫,明顯提高PCNSL患者的Karnofsky活動能力評分,對嚴重顱內壓增高和有腦疝形成危險者,激素的使用也是必需的。但激素能直接使淋巴細胞產生溶解,并破壞其正常的形態,從而影響診斷的準確性。所以,普遍認為可疑PCNCL活檢術前不應使用皮質醇[11]。但有學者報道[6]術前使用皮質醇不會降低PCNCL的陽性病理診斷率,與本文觀點一致。

Bromberg[12]等證實12例應用激素出現腫瘤消退的患者中,有5例后被證實為PCNCL,其余的病理結果包括脫髓鞘病變、梗塞、結節病和腎細胞癌。因此,激素誘導的腫瘤消退并非PCNCL所特有的表現。

綜上所述,我們認為對大多數可疑PCNCL患者來說,激素的使用并不能影響最終的病理診斷。應該根據患者的臨床表現及需要應用激素而非將注意力放在是否會影響病理診斷上。

[1]Olson JE,Janney CA,RaoRD,et al.The continuing increase the incidence

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e,epidemiology,and end resultsanalysis[J].Cancer,2002,95（7）:1504.

[2]Gündüz K,Pulido JS,M cCannelCA,etal.Ocularmanifestationsand treatmentof primary central nervous system lymphoma[J].Neurosurg Focus,2006,21（5）:E9.

[3]KükerW,Ngele T,Korfel A,et al.Primary central nervous system lymphomas（PCNSL）:MRI featuresat presentation in 100 patients[J].JNeurooncol,2005,72（2）:169.

[4]余 劍,陳向燕,范玉華,等.免疫功能正常的原發性中樞神經系統淋巴瘤22例臨床病理分析[J].中國神經精神疾病雜志,2004,30（1）:27.

[5]Elizabeth R,Gerstner et al.Primary centralnervous system lymphoma[J].JA rch Neurol,2010,67（3）:291.

[6]Porter AB,Giannini C,Kaufmann T,et al.Primary central nervous system lymphoma canbe histologically diagnosed after previous corticosteroid use:A pilot study to determinewhether corticosteroids prevent the diagnosisof primary central nervous system lymphoma[J].Annalsof Neurology,2008,63（5）:662.