腹腔鏡脾切除術聯合微孔多聚糖止血球治療脾破裂25例

楊紅江，周曉鋒，嚴富國，王先鋒

(浙江省新昌縣人民醫院普外科，浙江 紹興 312500)

脾破裂是最常見的腹部損傷之一。目前，外傷性脾破裂行脾切除仍多采用剖腹手術。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡脾切除術以其創傷小、生理功能干擾輕、術后恢復時間和住院時間短等優點，已成為腹部外科的常用方法，但手術中容易出血，多需輸血補充血容量。這不僅增加了患者的經濟負擔，也增加了丙型病毒性肝炎、人類獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等疾病傳染的風險。微孔多聚糖止血球(microporous polysaccharide hemospheres)是一種來源于純化馬鈴薯淀粉的止血裝置，具有良好的生物安全性，對軟組織創面出血有即刻止血作用[1-2]。2008年8月至2010年12月，我院采用腹腔鏡脾切除術聯合微孔多聚糖止血球治療外傷性脾破裂患者25例，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月至2010年12月我院收治的外傷性脾破裂患者25例，其中男20例，女5例;年齡13～65歲，平均41歲;車禍傷18例，高處墜落傷5例，刀刺傷2例，合并肋骨骨折6例;均有上腹部疼痛和腹部壓痛;術前血流動力學均穩定，血壓正常;腹腔穿刺均抽到不凝血;術前B超和CT檢查均提示“脾破裂、腹腔積液”;術中發現腹腔內積血300～1 200 mL，平均600 mL。

1.2 手術方法

建立快速靜脈通道，補液增加血容量，急診行腹腔鏡脾切除術;全部患者均采用氣管插管全身麻醉，胃腸減壓，頭高位，左腰背部墊沙袋30度斜臥;主刀和持鏡者站于患者右側，一助站于患者左側。先在患者臍下緣作長約10 mm的腹腔鏡孔，建立氣腹，腹壓維持13 mm Hg;分別于劍突下和左腋前線肋下緣作5 mm的輔助操作孔，左鎖骨中線平臍作12 mm的主操作孔。用30度腹腔鏡行常規腹腔探查，吸盡腹腔內積血，以吸引器托起脾下極，應用超聲刀離斷脾結腸韌帶，同法逐步向上方游離，依次處理脾腎韌帶和脾胃韌帶。在直視下解剖出脾動靜脈的二級血管分支，分別上血管夾后超聲刀切斷，較細的分支可直接用超聲刀凝閉切斷，切除脾臟[3]。分離過程中應采用由淺入深、從下而上的方法妥善處理，若出現出血點，先用紗布或吸引器將手術創面積血盡量清除干凈，暴露出血點，將微孔多聚糖止血球(商品名阿里斯泰止血粉，美國Medafor公司)直接噴灑到出血部位，迅速用干紗布或明膠海綿輕壓創面，持續2～3 min后，用生理鹽水浸透，輕輕揭開以避免出血。然后將脾臟推入盆腔，徹底沖洗脾窩并嚴密止血，將脾臟裝入標本袋粉碎后由擴大的主操作孔取出。仔細檢查有無活動性出血以及副損傷，脾窩放置硅膠引流管，關閉切口和戳孔，結束手術。

2 結果

25例患者中，1例因脾門裂傷出血迅速中轉開腹，1例因合并小腸廣泛挫裂傷中轉開腹，其余均在腹腔鏡下順利完成手術，無術后死亡、術后出血、胰漏、其他臟器損傷漏診等嚴重并發癥。術后即拔除胃管;手術時間75～205 min，平均105 min;術中失血100～600 mL，平均250 mL;術后1～2 d下地行走;禁食時間平均2 d，住院時間平均11 d，取出標本切口3～5 cm。

3 討論

與傳統開放脾切除術相比，腹腔鏡脾切除術具有創傷小、出血少、術后恢復快、并發癥發生率低等優點，因而日益受到重視，但適應證相對于后者局限性更大，手術時間較后者稍長，兩種術式臨床療效相近。腹腔鏡脾切除術治療脾破裂，要求患者入院時生命體征相對穩定，無嚴重低血壓，無其他器官和系統的嚴重合并癥，無嚴重的胸部外傷(多發肋骨骨折、血氣胸)和脊柱骨盆四肢骨折，不影響術中體位的選擇和變換[4-6]?；颊唧w位選擇頭高位，左腰背部墊沙袋成30度斜臥，術中脾胃韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶和脾門的暴露較為滿意，容易行腹腔其他臟器檢查。各操作孔選擇，宜在臍下緣作長約10 mm的腹腔鏡孔，劍突下和左腋前線肋下緣作5 mm的輔助操作孔，左鎖骨中線平臍作12 mm的主操作孔，便于術中脾周各韌帶和脾蒂的顯露以及術中其他臟器的探查、聯合手術。脾周韌帶的游離采用吸引器于脾下極拔托脾臟，超聲刀靠近脾臟離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾胃韌帶和胃短血管。該手術成敗的關鍵在于脾蒂的處理，若處理不善，造成術中大出血，是腹腔鏡脾切除術中轉開腹最常見的原因之一。筆者利用超聲刀分離脾蒂周圍疏松組織，直視下解剖出脾動靜脈的二級血管分支，分別上血管夾后并用超聲刀切斷，較細的分支可直接用超聲刀凝閉切斷。分離脾蒂血管時要小心、輕柔，沿脾葉血管間分離，以免撕破血管導致出血，影響術野，從而中轉開腹。二級脾蒂離斷術的采用減少了胰尾和胃腸道等的損傷，從而大大減少了術后胰腺炎、胰瘺、脾熱以及胃腸道瘺等并發癥的發生。氣腹機的選擇宜用40 L/min大流量氣腹機，便于術中持續吸引而不影響手術視野，也是手術順利完成的重要因素。

微孔多聚糖止血球來源于純化的馬鈴薯淀粉，不含有動物或人的血液成分，為非生物活性顆粒。其作用機理為:首先是快速的血液脫水化，隨后顆粒的分子篩網作用使血液的有形成分(血小板、紅細胞、凝血酶和纖維蛋白)在顆粒周圍形成高濃度聚集，聚集的血清蛋白和細胞成分成為黏性凝膠，從而達到即刻止血作用;血液凝結后正常血小板功能激活，纖維蛋白沉積形成凝塊，進一步阻止了出血。本品應用于人體10 d左右即可被機體分解成小的水溶性片段，從尿液中排出或者被淀粉酶分解成麥芽糖和葡萄糖完全被人體吸收，對人體無危害。微孔多聚糖止血球通過分子篩網作用使血液成分(纖維蛋白和血小板)聚集，有利于血栓的形成，可迅速止血。

腹腔鏡脾切除術聯合微孔多聚糖止血球治療脾破裂，可避免因手術引起的小血管出血帶來的麻煩。在腹腔鏡手術下使用微孔多聚糖止血球止血，簡單、方便、有效、安全，不但創傷小，而且有良好的止血作用，大大節約了手術時間，是完全可行的。

[1]Murat FJ，Ereth MH，Dong Y，et al.Evaluation of microporous polysaccharidehemospheres as a novelhemostatic agent in open partial nephrectomy:favorable experimental results in the porcine model[J].J Urol，2004，172(3):1 119-1 122.

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