李燕寧教授治療小兒肺炎發熱經驗

吳金勇, 周朋, 刁娟娟, 李燕寧

對于以發熱為主癥的小兒肺炎,李燕寧教授圍繞發熱之主癥,靈活運用衛氣營血及三焦理論,遣方用藥,辨證施治,并且臨床強調“辨熱”“觀汗”以指導辨證治療。邪有在衛、氣、營、血之病位深淺不同,亦有濕、熱偏重之性質差別;發熱有惡寒發熱、低熱、壯熱、往來寒熱以及潮熱不退等;汗有無汗、微汗、少汗、多汗、大汗等迥況;皆因其病機、病性、病位之不同。然其熱亦常需從汗而解,若治療后汗出不暢,則邪氣不解;汗源營陰又為心液,過汗則易竭傷陰津、損營傷心。小兒稚陰稚陽,汗之不當則易傷其正氣,克伐生機,尤當謹慎。因此,李燕寧教授認為“治汗”當以遍身微汗且汗后身涼神安、舌凈脈平為最效之法度。

1 李燕寧教授治療小兒肺炎發熱的學術思想

1.1 偏于溫熱病邪 溫熱病邪多先犯上焦肺衛,病初也可表現為里熱,易于化燥傷陰耗液,且病情復雜、變化迅速。臨證之時,李燕寧教授多從發熱與惡風、惡寒、惡熱的關系,汗出狀況,口感飲水、舌苔脈象及伴隨癥狀等方面,依衛氣營血辨證施治。

邪在衛分者發熱而微惡風寒,無汗或少汗,可伴頭痛,口微渴,舌質紅,苔薄白或薄黃,脈浮數或滑數等,選銀翹散加減以疏風清熱、解表散邪。其為辛涼平劑 ,“純然清肅上焦,不犯中下。”[1]用微辛 、微苦 、微涼之味,恢復肺之宣降而透邪外出,藥常涼溫并舉,主清肺衛、兼以清氣,如金銀花、連翹、薄荷、炒牛蒡子、板藍根、桔梗、蘆根、淡豆豉、荊芥、防風、浮萍、柴胡、葛根以及黃芩、生石膏等。邪在氣分者壯熱持續,不惡寒反惡熱,大汗或多汗,渴喜冷飲,溲赤便秘,舌紅苔黃,脈滑數或洪大等,選白虎湯加減清解氣分之熱,常用生石膏、知母、梔子、丹皮、天花粉、金銀花、竹葉、蘆根等藥物。若口渴,用白虎加人參湯加減。邪氣初入氣分,表邪未解而大便干者,習用涼膈散加減。邪入營分者身熱而灼,午后、入夜更甚,肌膚干燥無汗,可伴心煩,口干而不甚渴飲,或時有譫語,斑疹隱隱,舌質紅絳,苔薄白或薄黃,脈數而或洪或滑等。治以清營泄熱,解毒養陰,適配輕清宣透、氣味輕薄之品,以清透營分邪熱,使邪熱外達于氣分而解,選清營湯加減。藥用金銀花、連翹、竹葉、薄荷、玄參、黃連、麥冬、丹參、白薇等。若氣營兩燔,偏于熱毒熾盛者選清瘟敗毒飲加減;伴斑疹者,用化斑湯加減;不伴斑疹者,用景岳之玉女煎或鞠通之加減玉女煎為主方。邪入血分者身熱起伏,入夜尤甚,勢不甚高,亦或長期低熱,汗出蒸蒸,口干咽燥,或伴煩躁不眠、吐衄血、斑疹等,舌絳而干,脈多細數,用犀角地黃湯加減以清營解毒,涼血滋陰,常用水牛角 、生地 、赤芍 、丹皮 、羚羊角 、麥冬 、玄參 、丹參 、白薇等藥。

1.2 偏于濕熱病邪 濕熱病邪致病,多以中焦脾胃為病變中心,濕熱易于困遏清陽、阻滯氣機,且病勢纏綿,其治療常用三焦辨證之法。首先要辨別濕熱所在,因病位不同治法有別,在上焦者宜芳化,在中焦者宜苦燥,在下焦者宜淡滲。

李燕寧教授認為,小兒肺炎雖主因感受溫熱邪毒,但亦常見濕熱邪氣郁閉肺氣所致者,尤其肺炎支原體肺炎,臨床多屬此類。雖肺為五臟之華蓋,位居最高,而濕性重濁趨下,不易犯肺。然濕邪致病常沿三焦傳變,早期多襲犯上焦,而肺恰居于此,故亦可為濕熱所郁閉。葉香巖《三時伏氣外感》篇載:“夏季濕熱郁蒸……逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚則坐不得臥,俯不得仰。”吳鞠通亦提及“太陰濕溫喘促”[1]。當今生活水平普遍提高,獨生子女常多嬌慣,厚衣暖被,飲食無節,恣食生冷、肥甘,致脾胃運化失健,濕濁中阻,久生濕熱。感受外邪,濕熱上蒸,則肺失宣降、郁閉不開[2]。此類肺炎患兒,常表現為身熱不揚,纏綿不退,伴頭身困重,口渴而不欲飲或喜熱飲,面黃或赤,嘔惡納呆,大便不調,舌淡或紅,苔白膩或黃膩,脈濡或細而數等。應根據熱勢、口感、面色、大便、舌脈等表現,辨識濕、熱之偏重抑或并重。初期濕邪偏盛,宜芳化之品宣透表里之濕;中期濕熱蘊蒸,濕邪偏盛者,化濕為主、稍佐泄熱,使濕祛而熱孤,熱邪偏重者,清熱為主、兼以化濕;濕熱俱甚者,清熱化濕并重。凡屬熱重于濕者,主方選用銀翹散或白虎加術湯;若屬濕重于熱者,方擇藿樸夏苓湯或三仁湯加減;而屬濕熱并重者,常選甘露消毒丹或王氏連樸飲加減。

2 典型病案

張某,女,1歲5個月。反復發熱7 d。2008-08-11初診。患兒7 d前無明顯誘因始發熱,于社區門診靜脈滴注頭孢類抗生素,效果不佳,熱勢反復,體溫最高38.5℃。就診時發熱,咳嗽有痰,納欠佳,眠可,二便調。查:體溫37.8℃,面色淡黃,舌淡紅,苔白膩,咽略充血,聽診雙肺呼吸音粗,可聞及中小水泡音。血常規示:白細胞 5.7×109/L,淋巴細胞59.5%,中性粒細胞37.5%。胸片示:雙肺紋理增多、紊亂,可見點片狀陰影。西醫診斷:肺炎。中醫診斷:濕溫,證屬濕遏衛氣,濕重于熱。時值夏末秋初,氣候炎熱、雨濕較盛,小兒脾胃常弱、運化不健,復感時令濕熱,濕熱在表,衛氣不得宣泄則發熱;濕阻中焦,氣機升降不暢,則飲食減少;濕邪內阻,肺氣失宣而咳嗽;面色淡黃,舌淡紅苔白膩俱為濕邪偏盛之象。治以芳香辛散、宣氣化濕,三仁湯加減:炒杏仁、白蔻仁 、半夏、川樸各 9 g,薏苡仁 15 g,竹葉、滑石、青蒿、秦艽各12 g,甘草6 g,4劑水煎服,每日 1劑分數次喂服。并囑家長飲食清淡,慎避風寒。盡劑二診,熱退,咳嗽,有痰不易咯,納眠可,二便調。查:體溫36.9℃,舌淡紅,苔薄白,咽略充血,聽診雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音。其證漸解,痰濁壅肺,肺失宣肅征象漸著,溫膽湯加減:竹茹、黃連、陳皮、清夏、茯苓、枳實、枳殼各9 g,甘草 6 g,煎服同上,4劑而痊愈。

按:王孟英曾言:“既受濕又感暑也,即為濕溫。”本案時值濕熱交蒸之長夏季節,脾胃呆滯,內濕易于留困、停聚,外來濕熱乘虛而入,與內濕相合而釀發。其初期濕熱外遏肌表,內蘊肺脾,留于氣分。肺脾功能失調,濕熱阻滯三焦而成濕勝熱微之病證,宜宣降肺氣以開水源,燥濕化濁以復脾運,淡滲利水以祛濕邪,稍用清熱藥物解其郁熱。治以芳香辛散,宣氣化濕法。三仁湯出自《溫病條辨》,是治療濕溫病中濕重于熱、濕遏衛氣之主方,方中杏仁開上焦肺氣;白蔻仁、厚樸、半夏芳香化濁,燥濕行氣;薏苡仁、滑石淡滲利濕;竹葉、青蒿、秦艽輕清宣透郁熱,共奏開上、暢中、滲下之功,是治療濕遏衛氣,濕漸化熱的良方。凡屬濕熱者,李燕寧教授常合用青蒿、秦艽、滑石,青蒿芳香透散,清濕熱、退虛熱,可使伏熱外透而出,并長于清肝膽和血分之熱;秦艽“煩渴之病須之,取其去陽明濕熱也。”《本草綱目》指其“治胃熱,虛勞發熱”,以加強退熱作用;滑石利水通淋,清熱解暑,《本草通玄》云其“利竅除熱,清三焦,涼六府,化暑氣”,確保清熱之效立竿見影。

3 討論

小兒肺炎臨床未必發熱、咳嗽、氣急、痰壅、鼻煽等證皆備,而往往某一癥狀表現比較突出,成為病程中或某一階段的主要矛盾。中醫認為肺炎多由感受溫熱邪毒,生痰致瘀,邪毒、痰濁、瘀血在不同時期可以單獨或互結為患致肺氣郁閉。肺主氣而司呼吸,外合皮毛,肺氣郁閉,清肅之令不行,而出現發熱。發熱是溫熱病最主要的臨床表現,也是小兒肺炎常見的主要癥狀之一,尤其在急性期,多數患兒有發熱,部分患兒以發熱為主要甚或惟一的臨床見癥,而咳嗽痰鳴、氣促喘憋等癥狀則不明顯或缺如。臨證時依據衛氣營血或三焦辨證,祛除溫熱之邪,每獲良效。但也不可固守其則,小兒肺炎早期常溫熱邪毒郁閉于肺,故需重視早期重用清熱解毒之劑,以“扭轉病勢,截斷病邪。”臨證要緊扣病機,抓住證素,“觀其脈證,知犯何逆”,臟腑經絡、氣血津液、病因、六經等辨證方法均可靈活運用,而不可拘泥于衛氣營血以及三焦傳變,師古不化,需知常達變,隨證施法選方,俟能藥下證解,效如桴鼓。

[1] 清·吳瑭.溫病條辨[M].北京:人民衛生出版社,2007:19,43.

[2] 王昕,金軼.甘露消毒丹治療支氣管肺炎68例[J].實用中醫內科雜志,2008,22(8):16.