球囊導管取栓治療下肢急性動脈栓塞(附8例報告)

彭沛 吳保安 陳虎 王瑞 趙以模

急性下肢動脈栓塞起病較急，進展迅速，常常威脅患者肢體及生命，早期診斷與治療極為重要。我科從2006年3月至2010年4月用Forgarty球囊導管對8例患者9條患肢取栓，術后輔以藥物溶栓、抗凝、擴血管治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者，共9條患肢;其中男6例，女2例，年齡40～80歲，平均68.7歲。就診時間8 h內3例，8 h～3 d5例;其中髂動脈2例，股總動脈4例，股淺動脈2例，腘動脈1例。栓子來源:有風濕性心臟病伴房顫2例，冠心病房顫5例，心臟人工瓣膜置換術后1例，不明原因1例。8例9條患肢均有突發性肢體疼痛較劇，并伴有程度不同的患肢蒼白、麻木、皮溫降低，運動障礙等6P癥狀，1例足趾發黑壞死。

1.2 診斷 其中6條患肢經多普勒超聲無創傷血管檢查，證實患肢動脈閉塞，予以急診行血管探查，證實為動脈栓塞，其他3條為夜里急診入院，根據患者有房顫病史，以及典型的癥狀體征，作出患肢栓塞的判斷，急診手術證實動脈血管內充滿血栓。

1.3 治療方法 術前予以心腦肺等基礎疾病穩定治療，均采用局部麻醉，手術取腹股溝韌帶中點下方縱行切口，解剖游離股總動脈、股淺動脈和股深動脈，分別繞帶提拉，全身肝素化，在股總動脈前壁靠近股淺股深動脈分叉處橫行或縱行切開動脈壁0.5～1.0 cm，緩慢置入不同粗細Forgarty球囊導管，當球囊導管穿過血栓時，注入肝素鹽水使球囊擴張，然后回拉導管，取出栓子和繼發血栓。9條患肢均取栓成功，向遠端動脈樹注入肝素水，沖洗取出血栓碎片，并向遠端動脈管腔內注入50萬U尿激酶，20%甘露醇50 ml，如病情較長，術中股靜脈放血300～400 ml，術后予以堿化尿液、利尿、擴血管去聚治療，尿激酶30萬U靜脈滴注，2次/d，溶栓一周，低分子肝素鈣抗凝一周后改華法令口服3～6月。

2 結果

8例患者隨訪6月～30月，平均13.5月。本組無死亡，6例術中取栓后即可觸及足背動脈搏動，2例術后一周內足背動脈恢復，1例術前足趾壞死截趾，1例術后第1趾感覺麻木，經保守治療好轉，7例8條肢體保肢成功;1例術后一月繼發腦梗死，其余患者未見并發癥;截趾切口愈合良好，所有患肢供血良好，患肢功能基本恢復。

3 討論

急性下肢動脈栓塞是臨床常見急癥之一，其中80% ～90%栓子來源于心臟［1］，因病情進展迅速，常使患者錯過最佳治療時機，造成肢體壞死，甚至危及生命，如果及時發現病情，早期取栓，在6～10 h內取栓，保肢率可達95%以上［2］，但如果患肢有良好的側枝循環，即使超過此時限，手術后也可獲得保肢成功。臨床上對有心臟疾病伴房顫病史，突發下肢缺血，應首先想到下肢動脈栓塞，部分患者本身就有動脈粥樣硬化，即使發病，也不會有典型的6P表現，因此，時機許可的情況下，術前最好行彩色多普勒超聲(CDUS)檢查或動脈造影檢查。因彩色多普勒超聲快速、無創，價格低廉，敏感性特異性較高，被作為我們首選檢查。本組有3例患者，病史、癥狀、體征都較典型，因夜班入院，未予行多普勒超聲檢查，急診行血管探查，術中證實為動脈栓塞;6例患者，術前予以彩色多普勒超聲檢查診斷為動脈栓塞，經術中證實動脈管腔內充滿栓子。其中5例超過8 h，手術后患肢恢復良好。

1963年Fogarty球囊導管問世，大大推進了血管外科的發展，使動脈取栓趨于簡便化。手術時，導管推入動脈管腔動作要輕柔緩慢，防止戳破內膜，形成夾層或動脈穿孔。估計導管穿過血栓時，球囊注入肝素鹽水，向回緩慢抽拉，并不時調節球囊充盈程度，使囊壁與血管壁貼緊，避免栓子遺漏，切忌動作粗暴，以防球囊破裂，導管折斷、動脈痙攣、內膜損傷等并發癥。判定血栓取凈的標準:最后兩次插入Forgarty球囊導管未有血栓取出，近端血管噴血，遠端回血較好。本組有一例因術中球囊回拉過急，導致患者下肢劇痛，急予以行C臂機造影，未見血管破裂及內膜撕脫，考慮為動脈痙攣所致，灌注罌粟堿好轉。Costantini等［3］認為下肢動脈取栓術后栓子殘留率可達20%-40%。球囊導管只能取出主干動脈栓子，而細小分支動脈內的栓子不能取出，并且取栓時，動脈內膜可能受損，故術中灌注尿激酶和肝素鹽水以抗凝溶栓改善微循環，術后仍要給予抗凝治療，防止栓子復發，動脈取栓后，血管再通，肢體可能出現缺血再灌注損傷，術中動脈腔內灌注甘露醇，可有效降低骨筋膜室綜合征發生率。動脈栓塞時間過長，患肢缺血可產生大量的酸性代謝產物，肌細胞溶解釋放大量鉀離子，可造成機體代謝性酸中毒和高鉀血癥。故血流恢復后股靜脈放血300～400 ml，術中術后檢測電解質和血氣分析，NaHCO3堿化尿液、利尿等治療，有利于預防急性腎臟衰竭和代謝性酸中毒的發生。本組一例患者，術后未按醫囑服用華法林，一月后再發腦梗死入院治療。

動脈栓塞即使即使導致肢體壞死，我們也應積極行球囊導管取栓，這樣可以降低截肢平面，促進肢體創面愈合［4］，有利于保留肢體長度，便于安裝假肢，改善患者生活質量。對于壞死的肢體，我們應積極截除，防止毒素吸收，引起更為嚴重的并發癥。本組1例術前足趾壞死，術中取栓后予以截趾術，術后創面愈合良好，殘肢恢復血流。

［1］張培華，蔣米爾.臨床血管外科學.第2版，北京:科學出版社，2007:386-387.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第四版，北京:人民衛生出版社，2000:866-872.

［3］Costantini V，Lenti M.Treatment of acute occlusion of peripheral arteries.Thrombosis Research，2002，106(6):V285-V294.

［4］范東，姜維良，宋國全，等.Fogarty球囊導管取栓術治療急性肢體動脈血栓的體會.中國急救醫學，2000，20(7):423.