對(duì)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃問(wèn)題的探討

常亞玲

現(xiàn)借鑒有關(guān)資料結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)研究探索綜述如下。

1 洗胃適應(yīng)證

一般來(lái)說(shuō)，洗胃的原則是早、快、反復(fù)、徹底。一經(jīng)診斷，立即洗胃，不受生理性排泄6 h的限制［1，2］。有些病例服毒時(shí)間雖已超過(guò)6 h，甚至24 h，其嘔吐物或洗胃液中仍可嗅到大蒜臭味。有些病例首次徹底洗胃后，胃液中有機(jī)磷對(duì)外源性膽堿酯酶的抑制率仍可達(dá)100%，7 d后再次洗胃時(shí)，仍發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)烈的有機(jī)磷農(nóng)藥氣味［3］，胃液中仍可檢出游離的有機(jī)磷農(nóng)藥。故不應(yīng)以服毒時(shí)間較長(zhǎng)而放棄洗胃。

2 洗胃方式

2.1 口服催吐法 嘔吐是人體排除胃內(nèi)毒物的自衛(wèi)反應(yīng)。但由于有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，吸收快，催吐會(huì)延誤搶救時(shí)間，增加毒物在腸內(nèi)吸收。且在口服催吐過(guò)程中患者配合的較少，且進(jìn)出液量不等(入量多，出量少)，進(jìn)一步加速毒物吸收。故主張棄而不用。

2.2 插管洗胃法 插管洗胃是利用負(fù)壓吸引原理，吸出胃內(nèi)容物。其優(yōu)點(diǎn)是能迅速有效，徹底清除毒物，并能準(zhǔn)確計(jì)算進(jìn)出液體量。故臨床常用之。

2.3 胃切開(kāi)洗胃法 此法不僅能迅速?gòu)氐浊宄竷?nèi)容物，有效地阻止毒物繼續(xù)被吸收，而且能縮短洗胃時(shí)間，有效提高搶救成功率。是搶救急性重癥口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有效方法之一。其優(yōu)點(diǎn)是清除毒物完全徹底，缺點(diǎn)是損傷較大。

3 胃管的選擇及插管長(zhǎng)度

3.1 多孔胃管 多孔胃管其交錯(cuò)排列的數(shù)個(gè)側(cè)孔可擴(kuò)大沖洗范圍，增加沖洗面積，加快進(jìn)出液的速度，不易引起胃黏膜損害。且實(shí)際工作狀態(tài)下接近標(biāo)準(zhǔn)壓力，故避免了對(duì)胃黏膜的刺激和損害，從而降低洗胃不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 插管長(zhǎng)度 韋萃英［4］認(rèn)為，洗胃、胃腸減壓不同于鼻飼，鼻飼是通過(guò)胃管注入食物及水分，插入長(zhǎng)度一般為45～55 cm即可滿足需求;胃腸減壓是引流出胃內(nèi)液體、積氣;而洗胃是即要注入液體又要引流出液體。因此，洗胃應(yīng)與胃腸減壓的插入長(zhǎng)度一致達(dá)70 cm。牟靈英［5］認(rèn)為經(jīng)口腔插管理想的長(zhǎng)度是“鼻尖-耳垂-劍突”的距離;經(jīng)鼻腔插管洗胃時(shí)，在實(shí)測(cè)長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上再延長(zhǎng)5～10 cm。延長(zhǎng)插管長(zhǎng)度理論依據(jù)為:人體鼻部長(zhǎng)度約8 cm，咽部長(zhǎng)度約12 cm，食管長(zhǎng)度約25～30 cm，從賁門(mén)到幽門(mén)長(zhǎng)約 15 cm，總長(zhǎng)約60～75 cm［6］。

4 洗胃液的選擇

范火芹等［7］觀察250例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，對(duì)照組122例以清水洗胃，觀察組128例用簡(jiǎn)易配制鹽水(食鹽加溫開(kāi)水配制成0.9%鹽水)洗胃。結(jié)果顯示:洗胃后3 h觀察組與對(duì)照組分別有5.47%和31.1%患者發(fā)生低鈉血癥(P＜0.01)，并發(fā)癥腦水腫、肺水腫、院內(nèi)感染、MODS等發(fā)生率，觀察組少于對(duì)照組，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而證明鹽水洗胃明顯優(yōu)于清水洗胃。肖英倫等［8］采用改良洗胃法加活性炭灌注(用25℃ ～30℃涼開(kāi)水洗胃完成后，再經(jīng)胃管灌注30% ～50%活性炭混懸液100～200 ml)治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者32例，與對(duì)照組相比，治療組昏迷時(shí)間縮短，阿托品總用量減少(P＜0.01)，住院天數(shù)明顯縮短(P＜0.05)。其主要功效是利用活性炭吸附原理來(lái)減少毒物的吸收。近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道，在洗胃液中加入解磷定，使其與胃腸道的有機(jī)磷直接結(jié)合而起到解毒作用，減少了阿托品的用量，縮短了住院時(shí)間。

5 洗胃液用量及溫度

5.1 用量 每次灌入量以300～500 ml為宜。每次灌入量與抽出量要相等，如入量＞出量，NAHCO3過(guò)量吸收，可引起高鈉血癥，水過(guò)量吸收可引起水中毒。灌洗液的總量不定，應(yīng)以抽出液與灌洗液顏色一致，澄清無(wú)味為止。

5.2 溫度 夏蘭珠認(rèn)為洗胃液的溫度一般掌控在32℃ ～38℃，以不超過(guò)患者體溫為宜。過(guò)高加速毒物吸收，而且不利于某些藥物的水解;過(guò)低可刺激胃蠕動(dòng)，促進(jìn)毒物推進(jìn)腸腔被吸收。

6 洗胃時(shí)體位

患者頭部要低于腰部，以利于洗胃液的引流，口腔位置低于喉頭位置，這樣能防止洗胃液因嘔吐而阻塞氣管致窒息;仰臥位時(shí)頭須偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管內(nèi);側(cè)臥位時(shí)必須采用左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)，胃底處于最低位，蠕動(dòng)又非常弱，加之幽門(mén)保護(hù)性痙攣收縮，使毒物儲(chǔ)存于胃底部。即提高了幽門(mén)位置，關(guān)起“門(mén)”來(lái)洗胃，又利于胃管在胃底部抽吸，減少了毒物通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入腸道吸收。

7 變化體位反復(fù)洗胃并留置胃管

采用變體位法加胃部按摩洗胃，可避免形成死腔。故臨床采用反復(fù)多次洗胃法(因?yàn)橹卸竞?0 min內(nèi)洗胃只能排出毒物的31%)。洗胃后常規(guī)留置胃管，不僅便于反復(fù)間斷洗胃，徹底清除殘留及再分泌的毒物，還可起到胃腸減壓作用。

8 口腔及食道黏膜的清洗

口腔內(nèi)血管較豐富，毒物吸收快而充分。食道狹窄處呈桶袋狀，黏膜皺壁豐富，忽視這段農(nóng)藥的清洗是病情反復(fù)和搶救失敗的重要原因之一，尤其是口服小量原液農(nóng)藥者。

口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一，洗胃便是永久的話題。我們相信，通過(guò)廣大同仁的不懈努力、不斷探索，新的洗胃方法、觀點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)將不斷問(wèn)世，一定會(huì)把死亡率降到最低點(diǎn)，成功率達(dá)到令人滿意的程度。

［1］方詠梅，王霞，張桂蘭，等.洗胃胃管插入長(zhǎng)度的研究.中華護(hù)理雜志，2001，36(7):536-537.

［2］蔣敏.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的洗胃及護(hù)理.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(3):461-462.

［3］田英平，石漢文，霍淑花等.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒42例分析.臨床薈萃，2000，15(20):935.

［5］韋翠英.多孔胃管并延長(zhǎng)插管長(zhǎng)度在口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃中的臨床研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(1):1-2.

［6］牟靈英，董秀紅，賈麗燕.不同插管入路的洗胃管插入長(zhǎng)度的研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(9):779-780.

［7］ 陳咨菱.解剖學(xué)及組織胚胎學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:116-118.

［8］范火芹，陳平.口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者洗胃的改進(jìn)與療效觀察.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(4):60-61.