從營衛失和論治胸痹探討

劉潤珍

(山西省嵐縣中醫院,033500)

筆者以營衛學說為立足點,結合臨床研究,認為營衛失調是胸痹病總的病機,調和營衛為總的治療原則,現闡述如下。

營衛的生理功能

衛氣由水谷精微不斷滋養和轉化而來,并藉肺之宣發,行于脈外,輸布于肌膚和周身,故云:“上焦升發,宣五谷味,熏膚充身澤毛,若霧露之溉,是謂氣”(《靈樞?決氣》)。營氣由中焦運化的水谷精微所化生,運行于皮膚、肌肉、筋骨、關節、臟腑等部位。《靈樞?營衛生會》篇云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣。其清者為營,濁者為衛,營在脈中,衛在脈外。營周不休,五十度而復大會,陰陽相貫,如環無端。”營氣之功能在《素問?痹論》篇中謂:“營者,水谷之精氣也,和調于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也,故循脈上下,貫五臟絡六腑也”。“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內注五臟六腑”(《靈樞?邪客》)。并能“行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也”(《靈樞?本臟》)。衛氣與營氣相并行,以達到“充身,澤毛,溫分肉,和調于五臟,灑陳于六腑”的溫臟腑功能。

營衛二氣合聚于胸中即為宗氣,“宗氣者,營衛之所合也,出于肺,積于氣海,行于氣脈之中,動而以息往來者。”(《讀醫隨筆?氣血精神論》)宗氣又具有貫心脈而行氣血的作用,《靈樞?邪客》篇說:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈”。宗氣的功能也包括在營衛之中。

綜上所述 ,營衛之氣及宗氣的功能表現在:①衛護溫充臟腑血脈。營氣乃血中之氣,行于脈中,營氣通過濡養脈管和直接攝血達到對血的統轄和控制;衛氣行脈外,有防御外邪損害脈管、溫煦血液的作用,二者相互為用,共同完成對血的固攝作用[1]。②營養和調節臟腑。“營氣入于脈,和調于五臟,灑陳于六腑”,營氣入脈循環,發揮調節臟腑的作用,與同樣具有調節作用的衛氣在正常狀態下處于相對平衡,相互制約,相互作用,形成“營衛和”的生理狀態[2]。③調節氣血津液。營衛二氣相互作用,共同濟泌津液,調和氣血,這是營衛調和的重要表現,也是陰陽失衡的主要病理基礎[3]。一旦營衛失和將出現多系統功能失調的病癥,甚至進一步導致臟腑功能失調,出現“陰陽氣不相順接”的危重癥候[4]。

營衛失調是胸痹病機總綱

在正常情況下,衛行脈外,職司“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合”,營行脈中,“內溉五臟六腑,外濡四肢百骸”,營衛協調有序則五臟六腑四肢百骸功能正常。營衛虧虛或營衛失調均可導致胸痹的發生。

衛氣的溫煦固護功能,其不但溫外在皮膚,且散于分肉、腠理、肓膜、胸腹,并與營氣相并行,以達到“充身,澤毛,溫分肉,和調于五臟,灑陳于六腑”的溫臟腑功能,即衛氣具有抵御外邪功能,若衛氣虛弱則腠理空虛,不能固外,致寒邪內侵,痹遏胸陽,從而出現胸痹心痛,癥見卒然心痛,冷汗淋漓,感涼易發,背部常感淅淅惡寒,或有手足不溫,伴形寒肢冷,短氣心悸,或兼見脘腹冷痛,大便稀溏,小便清長,舌淡苔白,脈沉遲。營氣不足則血亦虧,營血虧虛則脈絡失于充盈,血行滯澀,心失榮養,臨證常見胸部隱隱作痛,心悸怔忡,胸悶氣短,頭暈目眩,失眠多夢,唇甲色淡,舌淡紅或淡暗,脈細弱滯澀或結代。宗氣與營氣、衛氣體一而用三,營衛失常則宗氣不利,不能助心陽鼓動氣血,致血行不利,脈絡受損而出現心脈痹阻,不通則痛。宗氣不足,可見胸部隱痛,時發時止,心悸氣短,動則憋悶,納少倦怠,易汗出,面色白,舌淡有齒痕,脈沉細無力或結代。

調和營衛是胸痹中醫治療總則

《難經?第十四難》云:“治損之法奈何?損其心者,調其營衛”。心主血脈,營氣行于脈中,衛氣行于脈外,皆與心主血脈有關,故調其營衛可使受損心臟得以恢復。《傷寒論》中有:“傷寒脈結代、心動悸,炙甘草湯主之。”方中炙甘草、桂枝、生姜、大棗均為調和營衛之品,可見調和營衛法在治療胸痹中的重要作用。

調和營衛首選桂枝湯,桂枝湯具有振奮陽氣、溫通血脈、調暢營衛的作用,尤怡《金匱心典》中引徐彬氏之說:“桂枝湯,外證得之,為解肌和營衛,內證得之,為化氣和陰陽”。調和營衛關鍵在于調和,即使營衛失和重新恢復相對平衡。高飛[5]說:調和既可表示一種平衡協調的狀態,又可表示調節的動態過程,只有通過調和的過程,才能得到和諧的結果。桂枝湯方發中有補、散中有收、邪正兼顧、陰陽并調,故既能解表又能和里,因其具有調和營衛、氣血、陰陽的作用,故柯琴贊桂枝湯:“此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發表之總方也。”《傷寒附翼》中稱此湯為“補心之峻劑”,“本方以桂枝為君,獨任甘草為佐,以補心之陽,則汗出多者不至于亡陽矣”。

營衛之病,重在調和,《傷寒論》并以桂枝甘草湯“治發汗過多,其人叉自冒心,心下悸,欲得按者”,蓋汗為心液,汗多則心陰虛、心氣餒,故悸。汗為心之液,調和營衛可調節汗液的正常分泌,對恢復心臟功能又起到促進作用。路志正教授在臨證中曾以此方搶救慢性腎炎尿毒癥所致之心陽欲脫證,得以脫險[6]。

治療胸痹調和營衛的另一種配伍方法,是以辛溫和營之桂枝配重鎮斂氣之龍骨、牡蠣,如《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯及桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯。如“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”因為龍骨、牡蠣“其性最黏澀,但斂正氣,而不斂邪氣,凡心神(營衛之氣)耗散,皆能已之”[7],與桂枝配伍或配于桂枝湯中既可收斂正氣,以防營衛、心神之氣的耗散,又可防桂枝辛散太過,其散中有收,增強了桂枝或桂枝湯調和營衛之功效。胡淑全[8]在臨證中凡見心臟功能虛損病證如病毒性心肌炎、慢性肺心病、高血壓等,均以桂枝湯為主方調和營衛,臨床療效滿意。

盧長安等[9]認為桂枝湯對免疫功能具有雙向調節作用,即桂枝湯不影響正常小鼠的循環抗體水平和 T、B淋巴細胞比率,但對偏亢受抑的動物有調節使之正常化的作用。通過免疫調節能否起到改善心臟功能的作用有待進一步研究。

從營衛失調角度論治胸痹,經臨床實踐證明確實行之有效。今后當深入研究營衛氣機失調與胸痹的關系,尤其對營衛本身生理病理研究,有待進一步深入探討。

[1]牛陽,李熳,時銀英.淺談營衛之氣對血的固攝作用.寧夏醫學院學報,1997,19(2):57.

[2]陸小左,王學齡,王秀蓮.營衛功能與營衛不和新析.天津中醫學院學報,1994,13(4):1.

[3]徐培平,符林春.《內經》絡病中的營衛病機.中醫藥研究,2000,16(2):2.

[4]熊曼琪,張橫柳.臨證實用傷寒學.北京:中國科學技術出版社,1991:334.

[5]高飛.論陰陽自和必自愈.山東中醫學院學報,1985,9(4):1.

[6]邊永君,路杰,王秋風,等.治療胸痹重氣血,調和營衛有奇功——路志正教授治療胸痹學術經驗管窺.中國中醫基礎醫學雜志,2005,11(12):939.

[7]張錫純.醫學衷中參西錄.石家莊:河北人民出版社,1980:183.

[8]胡淑全.“損其心者,調其營衛”臨床應用.新中醫,2007,39(7):89-90.

[9]盧長安,富杭育,田甲麗,等.桂枝湯對免疫功能雙向調節作用的實驗研究.中藥藥理與臨床,1990,6(1):223.