升陽(yáng)法的臨床運(yùn)用

王定祥 萬(wàn)元志

（攀枝花市仁和區(qū)前進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，四川 攀枝花 617000）

升陽(yáng)法，首倡于李東垣，此法專為脾胃虛弱，元?dú)馐軗p，清陽(yáng)下陷而設(shè)。升陽(yáng)法，就是利用辛甘發(fā)散之風(fēng)藥，來(lái)提振升發(fā)陽(yáng)氣，以治療機(jī)體氣機(jī)不升或下陷的一種治療方法，此法不僅用于脾氣虛、清陽(yáng)下陷之證，可廣泛運(yùn)用于人體陽(yáng)氣生發(fā)不足之證，如肝郁不升、中氣下陷、清陽(yáng)不升、宗氣下陷、腎氣下陷等證，現(xiàn)在臨床常用有升陽(yáng)解郁、升陽(yáng)益氣、升陽(yáng)舉陷、升陽(yáng)散火、升陽(yáng)除濕、補(bǔ)腎升陽(yáng)等升陽(yáng)諸法[1-5]。

1 氣機(jī)升降

人體的五臟六腑間是通過(guò)相互協(xié)調(diào)，相互制約以構(gòu)成氣機(jī)升降的整體，肝主疏泄，以升為常，肺主宣肅，以降為順，肝升肺降，為人體氣機(jī)升降之外輪，脾主升清，胃主降濁，為人體氣機(jī)升降之樞紐，肝脾主升，肺胃主降，相互影響，互相促進(jìn)，共同維持著人體正常氣機(jī)升降。在外感寒濕邪氣、情志抑郁、氣血津液虧損、痰瘀阻滯等病理情況下，會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)升發(fā)的功能障礙，而出現(xiàn)氣機(jī)不升或氣機(jī)下陷諸癥。

肝膽為春升之木，具有疏泄生發(fā)的特性，其調(diào)達(dá)舒暢是氣機(jī)生發(fā)的保證。“逆春氣，則少陽(yáng)不生，肝氣內(nèi)變”，因此，李東垣在《脾胃論》中，論述到“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春生則余臟從之，膽氣不升則飧泄腸澼。”其升陽(yáng)系列方劑每“以諸風(fēng)藥生發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用，以令春氣生。”

脾主運(yùn)化，化生氣血，主肌肉四肢，以升為健，升清陽(yáng)為其最基本的運(yùn)動(dòng)形式。脾氣主升，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：①升水谷之精：脾主中焦之氣，因其主升，故可將水谷精氣上輸于肺，化生營(yíng)氣，變生宗氣，再輸布于其他臟腑，布散周身，營(yíng)養(yǎng)四肢百骸，肌肉皮毛。故李東垣云：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。”②升水中之清：脾的氣機(jī)主升，尚體現(xiàn)在將人體所需要的水液輸送到全身各組織中去，助肺通調(diào)水道，助腎氣化，使水精四布，五經(jīng)并行，以發(fā)揮滋養(yǎng)濡潤(rùn)的作用。③系臟腑之位：脾之升清，具有升托臟器，維系臟腑正常位置的作用，脾氣盛，中氣足，則臟腑各安其位，一旦應(yīng)升不升，則臟腑失約而下垂，既現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的胃下垂、子宮下垂、脫肛、腎下垂之類。④統(tǒng)體內(nèi)之血：脾之升清，具有統(tǒng)攝和約束血液的作用。中氣足，清氣升，則統(tǒng)攝有權(quán)，血液才能正常運(yùn)行而不致溢出脈外。

沒(méi)有脾胃的升降運(yùn)動(dòng)，則清陽(yáng)之氣不能敷布，后天之精不能運(yùn)化，飲食、清氣無(wú)由出入，痰濁廢物不能排出。只有脾胃健運(yùn)，才能維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的升降運(yùn)動(dòng)。

元?dú)馐菢?gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，元?dú)鉃橄忍熘蕾囉诤筇熘某漯B(yǎng)。元?dú)庖匀篂橥罚甜B(yǎng)溫煦于五臟六腑、四肢百骸。為臟腑組織活動(dòng)的動(dòng)力源泉。只有脾氣的升發(fā)，谷氣的上升，元?dú)獾墓δ懿艜?huì)充沛，生機(jī)才能洋溢活躍。若脾氣不升，谷氣下流，元?dú)鈱?huì)虧乏和消沉，生機(jī)必然受到影響。元?dú)獠蛔悖瑒t各臟腑功能俱受影響，脾不升，胃不降，肺失宣肅，肝失疏泄，造成升降失司，元?dú)獠荒苌仙列摹⒎巍㈩^目及全身腠理諸竅，則清陽(yáng)不升，濁陰不降。就會(huì)出現(xiàn)中氣下陷、清陽(yáng)不升、宗氣下陷、腎氣不固等證候。

2 癥候分析

肝郁不升：肝氣不升，多源于情志所傷，思慮未遂，可出現(xiàn)胸脅脹滿，噯氣不舒，月經(jīng)量少等癥。如是寒邪阻滯厥陰肝脈，肝氣生發(fā)不及，可見(jiàn)少腹脹痛或硬滿劇痛，寒疝連及睪丸脹痛，肢冷，月經(jīng)量少發(fā)黑有塊等癥。

中氣下陷：是指脾胃虛弱，氣機(jī)下陷，固攝和升舉功能障礙或衰退的病理改變。中氣下陷使升降出入于三焦的元?dú)鈨?nèi)郁而不外達(dá)，下陷而不上升。此證多由脾胃虛弱發(fā)展所致。此證的基本病理集中反映在氣虛不榮，氣虛不固，氣虛不攝，氣陷不升，氣郁發(fā)熱幾個(gè)方面。氣虛不榮：脾失健運(yùn)則氣血生化不足，氣血不足則氣虛不榮，見(jiàn)面色萎黃，精神倦怠，動(dòng)則心悸，少氣懶言，語(yǔ)聲低微，舌質(zhì)淡嫩，脈象緩弱。氣虛不固，肺脾氣虛，循行于分肉之間以溫毛腠的衛(wèi)氣亦弱，可見(jiàn)形寒怯冷，體常自汗，易感外邪等證。氣虛不攝：氣有統(tǒng)攝營(yíng)血陰精之功，中氣虛弱，不能攝血，血不循經(jīng)，溢于脈外，既呈肌衄，尿血，便血，血崩；不能攝津，可呈乳汁自出，溺后精出等證。氣陷不升：清陽(yáng)下陷，常見(jiàn)氣不接續(xù)，或氣往下墜；清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)，可致眩暈、頭昏、頭痛、耳失聰、目欠明。氣郁發(fā)熱：脾氣虛弱，清陽(yáng)下陷，陰火內(nèi)生，遂呈發(fā)熱、汗出、口渴等征象，即氣虛發(fā)熱。

清陽(yáng)不升：是指清陽(yáng)不升、不升反降、降而太過(guò)和脾運(yùn)障礙，氣機(jī)下陷，濕濁下趨的病理改變，臨床見(jiàn)臟腑失約而下垂；濕濁下注成為小便不通，陰囊潮濕，婦女帶下和泄瀉。小便不通，陰囊潮濕，婦女帶下，多屬于三焦?jié)駶嵯铝饔谇瓣帲篂榻驓馍党鋈氲耐ǖ溃坏┲袣獠慌e，肝氣不疏，三焦清氣下陷，濕濁隨氣下流，堵塞竅隧，可呈小便不通；滲于前陰則陰囊潮濕，婦女帶下；脾虛不能化濕，濕濁下注而成的泄瀉。

宗氣下陷：宗氣居于上焦，以貫心脈，上行布達(dá)。若稟賦虛弱，勞倦用力過(guò)度或久病失治誤治，可致宗氣虛極。而且外感六淫也易損傷宗氣 ，使宗氣不能守上焦之位而陷下。故張錫純說(shuō)：“大氣下陷之證，不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。宗氣不升反陷，表現(xiàn)出不能助肺司呼吸，出現(xiàn)氣短氣喘，不足以息，動(dòng)作尤甚，聲顫音微，面色咣白等癥，甚者出現(xiàn)心胸憋悶、刺痛，面唇青紫等心胸脈絡(luò)失養(yǎng)之癥。

腎氣下陷：腎的封藏之功，攝納之權(quán)，主要是通過(guò)腎氣的氣化上承體現(xiàn)出來(lái)，若嗜欲無(wú)度，勞逸失節(jié)，大病久病，驚恐傷腎，正氣大傷，元?dú)鉂。鼓I之精氣不能上榮臟腑，反而下陷，使氣化升降失調(diào)，導(dǎo)致精關(guān)不固、小便失禁、大便失約等證。精關(guān)不固：腎氣不能上承，反而下陷，或腎氣虧虛、封藏失職，精關(guān)不固，精液泄出，見(jiàn)遺精、夢(mèng)遺、滑精，伴見(jiàn)腰酸神疲頭昏乏力，日久尚可致陽(yáng)痿不育。小便失禁：為水泉不止，膀胱失約，初起尿后余瀝，甚則小便頻數(shù)，量多而清，頻頻夜起，終可致尿失禁，其病本在腎氣不升。大便失約：腎陽(yáng)衰微，溫煦無(wú)力，大便不固，滑脫不禁，每以黎明五更時(shí)分腸鳴腹瀉，瀉后即安，伴臍下微痛，腹部不溫，所謂五更瀉是也。

3 臨床運(yùn)用

臨床上凡屬于人體元?dú)馓撊酰文I陽(yáng)氣生發(fā)不足，脾氣虛、清陽(yáng)下陷等證，均可用升陽(yáng)法治療，根據(jù)氣機(jī)失調(diào)的病理變化,可分別運(yùn)用升陽(yáng)法配合其它方法予以治療。

升陽(yáng)法的具體藥物升麻、柴胡、桔梗、羌活、防風(fēng)等升提藥物，根據(jù)具體病證配合相應(yīng)的藥物予以治療。在升陽(yáng)藥的選擇上，遠(yuǎn)不止上述幾味，凡能助肝膽之氣生發(fā)，符合春生之氣的藥物均可選擇。

升陽(yáng)解郁法：為肝郁不升而設(shè)，選《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中升肝解郁湯加減，治療肝氣郁結(jié)不升、肝氣虛弱，人參18g、黃芪18g、當(dāng)歸15g、柴胡9g、川芎9g、烏藥9g，白芍12g、香附9g、枳殼9g，人參升下焦元?dú)猓S芪益氣舉陷，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡、川芎疏肝升陽(yáng)，烏藥溫升肝氣，香附、枳殼疏肝理氣，諸藥和用，肝陽(yáng)復(fù)升，諸郁可解。

升陽(yáng)益氣法：對(duì)于中氣下陷的氣虛不榮、氣虛不固、氣虛不攝、氣陷不升、氣郁不達(dá)，一般選用甘溫藥物補(bǔ)中益氣和升提之品舉陷升陽(yáng)，使脾氣充而清陽(yáng)復(fù)位，清陽(yáng)復(fù)位則陽(yáng)氣不郁而諸證愈。方選補(bǔ)中益氣湯，“勞者溫之、損者益之、下者舉之”本方補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，佐陳皮醒脾利氣，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)肝，亦各有其功。臨床常見(jiàn)補(bǔ)中益氣湯中，多用黨參代替人參，黨參功同人參而力弱，當(dāng)用人參為妥。人參，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂能補(bǔ)五臟，人參生于北方，秉水中陽(yáng)氣，與人之氣化相合，所以能大補(bǔ)元?dú)猓瑝哑⑽福a(bǔ)肺氣，是為益氣主藥；黃芪補(bǔ)肺氣，實(shí)皮毛，益中氣，升清陽(yáng)，對(duì)于氣虛不足，表衛(wèi)不固，清陽(yáng)下陷之諸證可全面兼顧，人參與黃芪共呈開(kāi)源節(jié)流，補(bǔ)中益氣之功；人參補(bǔ)下焦元?dú)猓仔g(shù)建中焦脾氣，黃芪固上焦表衛(wèi)，三藥同用，有開(kāi)源節(jié)流，相輔相成之功效。升麻升發(fā)中焦脾陽(yáng)，柴胡偏于升發(fā)肝膽之氣，助黃芪共達(dá)升陽(yáng)之功。

升陽(yáng)舉陷法：升陽(yáng)舉陷是通過(guò)溫補(bǔ)升提，以治療清陽(yáng)不升、不升反降、降而太過(guò)的方法。針對(duì)清陽(yáng)不升的宗氣下陷、胃下垂、腎下垂、子宮脫垂、脫肛、胞瞼下垂、小便不通、陰囊潮濕、脾虛泄瀉等癥，方選補(bǔ)中益氣湯加減，因?yàn)檠a(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，使脾胃健運(yùn)則水谷精氣有源，元?dú)獾灭B(yǎng)，清陽(yáng)復(fù)位則諸癥自愈。如氣分虛極下陷，加山萸肉收斂肺氣之耗散；若臟器下垂則加蒼術(shù)、半夏、砂仁、枳殼等燥濕利氣之藥。

升陽(yáng)散火法：首見(jiàn)于《脾胃論》，專為為陰火證而設(shè)，李東垣在論述內(nèi)傷熱中證時(shí)指出，相火不足或脾胃虛弱，脾失升清，水谷之氣下流為濕，阻塞三焦，則水無(wú)以化氣上濟(jì)于心，火失其養(yǎng)則火盛于上，于是火亢于上加劇了元?dú)獾暮膫Ｏ嗷鹚ピ獨(dú)馍療o(wú)源，心火盛，元?dú)庥軅Γ思搓幓鹬±怼?/p>

此陰火實(shí)際上是清陽(yáng)下陷，濁陰不降，陽(yáng)氣ā郁而不能外達(dá)，郁而發(fā)熱，遂呈發(fā)熱、汗出、口渴等征象。脾土虛弱，元?dú)獠蛔悖幓鸪涑庥谄っ砝砑∪猓Y見(jiàn)四肢發(fā)困、肌熱、筋骨間熱、表熱如火燎于肌膚、捫之烙手，非升陽(yáng)散火不能為功。方選升陽(yáng)散火湯，方中人參、炙甘草補(bǔ)元扶中為君，臣以柴胡升少陽(yáng)之火、升麻、葛根發(fā)散陽(yáng)明之火，防風(fēng)、羌活發(fā)散太陽(yáng)之火、獨(dú)活散少陰之火，諸藥皆味薄氣輕，上行升散，使三焦舒暢，陽(yáng)氣升騰，火郁得散，白芍?jǐn)筷幥鍩幔什莺椭校虾瓦\(yùn)用，寓降于升，寓收于散，最為見(jiàn)功。

升陽(yáng)除濕法：脾胃虛弱，清陽(yáng)下陷，運(yùn)化升清功能減弱，濕濁內(nèi)盛，濕盛反過(guò)來(lái)又困阻脾陽(yáng)而加重病情，可出現(xiàn)腸鳴腹脹、腹瀉、婦女帶下等癥，按理，這些癥狀用升陽(yáng)益氣法可治，但用補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、完帶湯之類，效果并不明顯，究其原因此屬內(nèi)濕太盛，脾喜燥惡濕，濕邪淹脾，徒補(bǔ)脾奈何，故治脾以燥藥升之，如陽(yáng)光照之也，予升陽(yáng)先助脾氣，次用風(fēng)藥勝濕以助升騰之氣，病可已也。升陽(yáng)除濕湯由升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活、蒼術(shù)、陳皮、豬苓、澤瀉、神曲、麥芽、炙甘草等藥組成，升麻升下陷之脾氣；柴胡解郁、升少陽(yáng)清氣；防風(fēng)、羌活為風(fēng)藥勝濕；蒼術(shù)健脾燥濕、陳皮利氣；豬苓、澤瀉使?jié)駨男”愣撸簧袂Ⅺ溠肯澈臀福烁什菅a(bǔ)中益氣，此方使脾氣得升，濕邪從上下二途而去，諸藥共奏升陽(yáng)除濕之功。

補(bǔ)腎升陽(yáng)法：此法為腎精虧虛、腎氣不振而設(shè)。精者，滋于身者；氣者，運(yùn)于身者也；人身精實(shí)則氣充，氣充則神旺。腎精乃人體生命的基本物質(zhì)，精可化氣，腎中陽(yáng)氣升發(fā)，推動(dòng)臟腑氣化，則五臟六腑功能健全。補(bǔ)腎升陽(yáng)以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，在腎精充足的基礎(chǔ)上，適當(dāng)輔以升陽(yáng)之品，使陽(yáng)氣振奮，布澤津精髓液，使一系列腎虛精陷之癥得到糾正，方用補(bǔ)腎升陽(yáng)湯，方由熟地、山茱萸、人參、黃芪、枸杞、肉桂、鹿角霜、獨(dú)活、炙甘草組成，以熟地、山茱萸、枸杞、補(bǔ)腎填精，人參、黃芪益氣建脾，配升陽(yáng)之獨(dú)活、肉桂，溫陽(yáng)固澀的鹿角霜，諸藥共奏甘溫補(bǔ)腎、升陽(yáng)固本之功。如是遺精滑精、小便失禁，以本方加菟絲子、補(bǔ)骨脂、益智仁、桑螵蛸等固澀之品。五更瀉也可以本方加減治療。

要正確運(yùn)用升陽(yáng)法，首先要對(duì)氣機(jī)升降失調(diào)之機(jī)理了然于心，還需臨證隨機(jī)應(yīng)變，方能運(yùn)用自如，提高臨床療效。但需注意掌握用藥法度，防止升陽(yáng)太過(guò)，出現(xiàn)陽(yáng)亢火熱之象；避免過(guò)用辛燥，以免傷津耗液。在運(yùn)用時(shí)注意升陽(yáng)藥味數(shù)不宜過(guò)多，劑量不宜過(guò)大，或適當(dāng)配伍甘寒藥物，使升陽(yáng)而不燥，以輕清升浮，輕而取勝。

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