淺談丘腦出血的臨床表現和治療

佟學春

（吉林省白城市醫院，吉林 白城 137000）

丘腦出血是指非外傷性丘腦實質內血管破裂所引起的出血，多見于高血壓和動脈硬化患者，是常見的腦出血類型，占腦出血的20%～25%，在各型腦出血中其發病率僅次于殼核出血[1]。由于丘腦的位置、結構、功能和毗鄰關系的特殊性，出血后引起機體和腦組織局部一系列的病理性反應比較復雜，其中最重要的是腦內血腫、血腫分解產物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質所致的腦水腫、局部腦血流量、凝血纖溶系統變化及顱內壓增高等，臨床表現也各不相同。所以，其救治效果往往較差。為了更好地對丘腦患者進行有效的救治，筆者對其臨床表現和治療措施及其預后判斷問題予以總結，以更好地指導臨床實踐活動。

1 臨床表現

丘腦的位置特殊，結構復雜，其出血后除具有一般腦出血的基本特點外，還有一些特有的臨床表現。

1.1 意識障礙

丘腦本身損害不會引起意識障礙，但血腫本身的占位效應和累及丘腦板內核及中腦上部網狀結構或血腫破入腦室，阻礙腦脊液循環通路，繼發急性梗阻性腦積水，引起顱內壓升高，腦干移位，形成腦疝或損害大腦皮質，導致不同程度的意識障礙，甚至死亡[2]。

1.2 偏身感覺障礙

傳導肢體淺感覺的脊髓丘腦束、傳導深感覺和精細觸覺的內側縱束均在背側丘腦的腹后外側核交換神經元，傳導面部淺感覺的三叉丘系在背側丘腦的腹后內側核交換神經元，然后經內囊后肢的后1/3傳至大腦中央后回及旁中央小葉的感覺中樞，所以，當背側丘腦出血或壓迫、損傷內囊后肢的后1/3或傳入纖維受損時，可出現病灶對側偏身感覺障礙、自發性疼痛、感覺過敏或感覺倒錯。常常感覺障礙重于運動障礙，深感覺重于淺感覺。

由于丘腦和內囊后肢解剖關系密切，血腫可直接壓迫或繼發水腫累及內囊，出現肢體運動障礙，故出現對側偏癱較多。

1.3 體溫變化

丘腦下部的前部有散熱中樞，后外側有產熱、保溫中樞。當丘腦出血損害到其下部體溫調節中樞時，患者可出現中樞性高熱（可達41～42℃），也可出現低體溫或體溫隨著環境溫度而變化。

1.4 糖、脂肪和水代謝的變化

丘腦下部垂體前葉與糖代謝有關，尤其是旁室核損傷可造成持久性糖代謝紊亂和抗胰島素性糖尿；下部內側受到損害可致肥胖，結節部病變可致肥胖性生殖不能；下部受損傷及視旁核和視上核，可影響抗利尿激素和血管加壓素等的分泌，出現尿崩癥。

1.5 眼球凝視麻痹和瞳孔變化

丘腦出血可出現多種眼球運動障礙，特征性改變是垂直運動障礙，在垂直凝視麻痹中又以上視麻痹最常見[3]，原因在于丘腦出血同時并發橋腦小點狀出血，丘腦出血破入腦室伴發腦干小血管痙攣形成梗塞而致[4]。另外，因丘腦出血壓迫了下丘腦或下行的交感神經纖維，可導致瞳孔縮小的發生。

1.6 嘔吐咖啡色物[5]

丘腦出血后，可于2周內出現應激性胃潰瘍，嘔咖啡色物。其機理在于：當丘腦下部受損或病變涉及下丘腦前區植物神經中樞或腦干迷走神經核通路，此時迷走神經興奮，釋放大量乙酰膽堿，使胃酸和胃蛋白酶的分泌量增多，同時釋放大量的腎上腺皮質激素，胃黏膜屏障受到損害，交感神經張力發生改變，血中兒茶酚胺濃度升高，使胃壁血管收縮，黏膜缺血，加重了胃黏膜屏障損害，產生了應激性潰瘍，嘔咖啡色物。

1.7 情緒改變和行為異常

由于丘腦的內側核與前額葉聯合區有點對點的雙向投射，此核損傷時產生人格改變。同時，下丘腦也為植物神經中樞，從下丘腦傳來的內臟沖動也影響情緒，導致欣快感或沮喪感。

1.8 其他表現

優勢半球的丘腦腹后外側核損害可致丘腦性失語，丘腦出血向上或向內擴展易破入腦室而發生梗阻性腦積水。

2 治療措施

由于丘腦出血的臨床表現復雜多變，嚴重者危及患者的生命。故患者出現上述臨床表現應立即做頭顱CT檢查，以盡快明確診斷，給予相應治療措施。治療時，應達到降低顱內壓、保存神經功能的目的。對于單純性或局限性及血腫量低于15mL，無進行發展趨勢的擴展型丘腦出血患者應以保守治療為主。其治療措施包括：

2.1 脫水，降低顱內壓

給予靜脈滴注甘露醇、甘油果糖、白蛋白或靜推速尿，脫水降低顱內壓，防治形成腦疝。

2.2 嚴格控制血壓

由高血壓引起的丘腦出血在80%～100%。發病時，患者血壓明顯升高，并且顱內壓升高后又會反射性地引起血壓的進一步升高。因此，應在心電監護儀的嚴密監測下，控制血壓在正常稍高的范圍內，這可以預防再出血，增加充足的腦灌注。

2.3 保持呼吸道通暢

缺氧可升高顱內壓，后者后可以進一步引起腦缺血、腦細胞缺氧，此時機體會陷入缺氧-顱內壓升高-缺氧的惡性循環之中。因此，應使用祛痰、化痰藥物，翻身、叩背，幫助患者排痰，增加腦供血供氧。丘腦出血多數有意識障礙，咳痰反射較差，油的患者體形肥胖，使聲門以下的痰液難以吸出，此時，應盡早行氣管切開術，改善通氣功能，增加腦供氧。

2.4 防治并發癥

應重點防治應激性潰瘍、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、營養不良等常見的并發癥，做到早發現、早診斷、早治療。注意維持機體水電解質和酸堿平衡，維持內環境穩定。

2.5 康復治療

對于急性期后仍有神經功能缺如的患者，應進行針灸、理療等物理康復治療和鍛煉，可盡早促進恢復。

但對于血腫量超過15mL，臨床癥狀進行性加重，尤其是占位效應較大，中線移位明顯，危及生命的外側進展性出血者，應行手術治療，以盡快清除血腫，降低顱內壓，挽救患者生命。

3 預后判斷

丘腦出血預后與出血病灶的大小有關。若病灶較大，血液破入腦室，引起腦干損傷，顱內壓升高，形成腦疝時，預后不佳。另外，預后還與年齡，高血壓病史的長短，發病急緩，病情進展快慢，出血量的多少，神經體征的表現，生命體征的變化，是否伴有癲癇發作、內臟功能紊亂、代謝紊亂及其并發癥等因素有關。判斷預后時，應充分考慮以上各種因素。

[1]黃如訓,蘇鎮培.腦卒中[M].北京:人民衛生出版社,2001:128-129.

[2]張應會,徐平.丘腦出血43例臨床分析[J].遵義醫學院學報,2006,29(3):256-257.

[3]張林峰.丘腦出血的臨床出血及其預后[J].實用醫學雜志,2006,22(8):952-953.

[4]王曉峰,曲松濱.腦半球出血病人雙眼向病灶對側凝視14例報告[J].中國急救醫學,2001,21(1):53.

[5]劉艷燕,邵翠霞,趙迎書.165例腦出血并發癥應激性潰瘍的護理體會[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(12):17-21.