《內經》與后世對陰陽盛衰而為內外寒熱證的認識

郭文娟

(山西中醫學院中診教研室，太原 030024)

《內經》與后世對陰陽盛衰而為內外寒熱證的認識

郭文娟△

(山西中醫學院中診教研室，太原 030024)

《素問·調經論》曰:“經言陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒。”其論與后世所說的“陽虛則寒，陰虛則熱”，“陽盛則熱，陰盛則寒”古今含義不盡相同，現從概念、病機及治法上做一區別認識。

陰陽盛衰;內外寒熱證;內經;后世;認識

關于陰陽盛衰與內外寒熱證的認識，《素問·陰陽應象大論》說:“陽盛則熱，陰盛則寒。”《素問·調經論》亦說:“陽盛則外熱，陰盛則內寒。”即明確指出了陽偏勝和陰偏勝的病理狀態，其臨床表現有寒熱(或實寒或實熱)之特點。所謂“外熱”或“內寒”，主要是指寒熱征象反映于里，或反映于外而言，而非指病位的在表或在里”［1］。“病邪有陽邪與陰邪之分，正氣有陽氣與陰液之別……所謂‘陽盛則熱，陰盛則寒’(《素問·陰陽應象大論》)、‘陽虛則外寒，陰虛則內熱’(《素問·調經論》)，即是此義。這也說明從分析病邪的屬陰屬陽與分析機體陰陽的盛衰，所得寒證、熱證的認識是基本一致的”［2］。

《內經》指出，陰陽的偏盛偏衰表現的是寒證或熱證。《素問·調經論》曰:“經言陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒。”《內經》用陰陽失調作為總綱分析病理的方法，對于后世啟發很大，而“陰陽、內外、虛實、寒熱”為中醫學八綱辨證的形成奠定了理論基礎，對臨床實踐也有較大的指導意義。但由于醫學理論的發展，其論與后世所說的陽虛則寒、陰虛則熱、陽盛則熱、陰盛則寒古今含義不盡相同，有必要作一區別認識。

《素問·調經論》曰:“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛生外熱，陰盛生內寒”，是由于人體陰陽和調關系被致病因素破壞而導致的內外寒熱證。下面我們逐一地來解釋這幾個問題，從中區別它與現在認識之差異。

1 “陽虛則外寒”與“陽虛則寒”

本篇所論的“陽虛則外寒”，是由寒邪侵犯人體，阻遏衛氣，令衛氣不能宣達肌表，表衛不足，致使寒邪獨留于體表而產生外寒。誠如篇內所言:“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留于外，故寒慄。”此“寒”并非虛寒，實為外感寒邪早期出現的惡寒癥狀。因此，“陽虛則外寒”是指外感表證中惡寒癥狀產生的機理。所謂“陽虛”僅指寒邪客于肌表衛陽受損或衛陽為寒邪遏阻不能宣達，肌表失于衛陽溫煦而言。而后世臨床常說的“陽虛則寒”，是指人體本身陽氣不足，衛陽亦虛，不能溫煦肌腠而出現的畏寒。由于陽氣虛衰，機能減退，產熱量不足，故產生畏寒肢冷等里虛寒證候。

“陽虛則外寒”與“陽虛則寒”二者除上述概念不同，還有病位表里、病性虛實的差別，前者為表寒，后者為里寒;前者偏實，后者偏虛，二者病機不同，治法迥別。前者當辛溫發散、透解表邪，表證除則惡寒止;后者宜溫補陽氣，陽氣足則畏寒除。

2 “陰虛則內熱”與“陰虛則熱”

本文所論“陰虛生內熱”，是因勞倦太過，損傷脾氣，使脾的運化升清功能失調，清陽不升，則濁陰不降，谷氣留而不行，郁而化熱，熏蒸于胸中，產生內熱。故本篇說:“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”此種內熱，實際是脾氣虛發熱，脾居于內屬陰，故稱脾氣虛為陰虛。李東垣所說的“氣虛發熱”即指此而言，是這一理論的發展。而后世朱丹溪有“陽常有余，陰常不足”之論，謂陰不足則生內熱，是指陰氣不足，濡養滋潤功能減退，陰不制陽，陽氣相對亢奮而出現的熱證。多見于肺胃或肝腎之陰不足，虛火內生之午后潮熱、顴紅盜汗、口燥咽干、舌紅少津、脈象細數等。

“陰虛生內熱”與“陰虛則熱”概念不同，前者陰虛指脾氣虛，后者陰虛指體內陰精虧虛。前者病位在脾，后者病位在肺胃或肝腎，病機不同。因此治法不同。脾氣虛發熱，李東垣認為宜遵《內經》‘勞者溫之，損者溫(益)之’之旨，惟以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈，故創立補中益氣湯，開甘溫除大熱之先河。后世醫家宗其義而用之，多獲良效。后者治宜滋陰增液為主，清熱降火為輔，以冀壯水之主以制陽光。

3 “陽盛生外熱”與“陽盛則熱”

本篇所論“陽盛生外熱”，是指寒邪外束肌表，致上焦不通，腠理閉塞，衛氣郁遏肌腠而致的表證發熱。這種發熱實為寒邪侵犯肌表，在惡寒之后出現的發熱，即是前述外感病惡寒證之進一步發展，正如篇內所言:“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。”而《素問·陰陽應象大論》及后世臨床常說的“陽盛則熱”，包括里熱證和表熱證的發熱，主要由陽邪亢盛、機能亢奮、邪正相搏激烈所致，表現或表熱，或里熱，或表里俱熱。

“陽盛生外熱”與“陽盛則熱”二者概念不同，前者僅指衛陽郁聚，后者概指陽熱邪盛。臨床表現亦不同，前者以體表發熱為特征，后者包括里熱、外熱諸證。病機不同，因此治法亦異，前者宜辛溫發散治之。如《素問·陰陽應象大論》云:“體若燔炭，汗出而散。”后者治療以清熱為主，在表者解表，在里者清里，表里俱熱者表里兩清。

4 “陰盛生內寒”與“陰盛則寒”

本篇所論“陰盛則內寒”，是因陰寒上逆、寒氣積于胸中，致使血脈凝澀不暢、耗損胸中陽氣，從而產生內寒。正如內經所言:“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不寫，不寫則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。”而《素問·陰陽應象大論》及后世臨床常說的“陰盛則寒”，泛指一切臟腑之寒證，如形寒肢冷喜暖、面白、口不渴、脘腹冷痛而喜熨、尿清便溏、苔白脈遲等陰盛里寒證［3］。

“陰盛則內寒”與“陰盛則寒”，二者在概念、病機上有別，前者內寒雖屬于陽虛陰寒之邪過盛所致，但其寒氣局限于胸中，如“胸痹”、“心痛”等多屬此證［4］。后者泛指一切臟腑受寒后的里寒證，其病機特點多表現為陰盛而陽未虛的實寒性病理變化。因此在治療上，前者宜通陽散結、祛痰下氣，可用栝樓薤白桂枝湯之屬治之，后者宜溫里散寒。

綜上我們可以看出，《內經》與后世對陰陽盛衰與內外寒熱證的認識在概念和病機上有所區別。一是陰陽、內外含義不同:本段陽指衛陽，陰指脾或陰寒之氣，后世的陰則指陰精，陽則指陽氣;本段內指胸中、胃中，外指肌表，后世內則指相對于肌表的廣泛的內部部位;二是寒熱的性質不同:“陽虛則外寒”是外感惡寒，“陽虛則寒”是陽虛畏寒;“陰虛則內熱”是脾傷氣虛之發熱，“陰虛則熱”是陰虛陽亢之虛熱;三是寒熱的范圍不同:“陽盛則外熱”僅指外感表熱，而“陽盛則熱”的陽熱亢盛發熱表里均有;“陰盛則內寒”僅指胸中寒盛，“陰盛則寒”是廣泛的臟腑里寒。

［1］王新華．中醫基礎理論［M］．北京:人民衛生出版社，2003:537．

［2］朱文鋒．中醫診斷學［M］．上海:上海科學技術出版社，2004:120．

［3］王慶其．內經臨證發微［M］．上海:上海科學技術出版社，2007:190．

［4］王洪圖．內經講義［M］．北京:人民衛生出版社，2003:191．

△通訊作者:郭文娟，030024，山西省太原市萬柏林區晉祠路一段89號，山西中醫學院基礎部中診教研室。

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2011-03-22

郭文娟(1976-)，女，山西省左云縣人，講師，醫學博士，從事中醫理論體系研究，Tel:18935156146，E-mail:gwj081031@sina．com。