臨床藥師在抗菌藥物合理應用中的作用探討

何洪靜，張紅菊，夏培元(1.成都軍區昆明總醫院藥學部，昆明市65003；.云南省昆明市第一人民醫院藥劑科，昆明市650011；3.第三軍醫大學附屬西南醫院藥學部，重慶市400038)

從2002年我國《醫療機構藥事管理暫行規定》明確提出逐步建立臨床藥師制至今已有10個年頭。本著“以服務病人為中心、以臨床藥學為基礎、以合理用藥為核心”的宗旨，我國各級醫院著手開展藥師進入臨床參加臨床藥物治療的工作。經過臨床藥師不懈努力，當前該項工作已初現成效。以駐扎專科病房開展臨床藥學工作的形式，高級別醫院有了消化科、心血管內科、神經內科、呼吸科、兒科、ICU、腫瘤科、感染科、骨科、神經外科、婦產科等專科臨床藥師，而級別相對較低的醫院則開始零星出現內科和外科臨床藥師。

1 臨床藥師參與臨床合理用藥的現狀

雖然目前我國醫療機構配備臨床藥師的科室有限，但臨床藥學工作卻在有序地開展，臨床藥師從進入臨床查房、參與部分患者的藥物治療方案制訂，到提供藥學信息服務、關注病患用藥安全到督導病區藥品管理，目的都在于盡可能地提供全方位的藥學服務，促進臨床合理用藥。其中，參與臨床藥物治療是技術性最強、難度最大的環節。由于藥物種類紛繁復雜、臨床病種具有多樣性，而專科醫師對相應專科的藥物一般都有比較透徹的了解和掌握，因此幾乎是不約而同地，不同專科的臨床藥師都選擇了以抗菌藥物應用作為參與臨床藥物治療的切入點。

2 抗菌藥物被作為臨床藥師參與專科臨床藥物治療切入點的原因

2.1 抗菌藥物品種多

抗菌藥物種類繁多，各種抗菌藥物的抗菌譜不同、抗菌作用機制及作用于病原微生物的生長期相異、藥物代謝過程及不良反應等各有特點，要掌握如此復雜的藥物信息，對于臨床醫師來說幾乎不可能，而臨床藥師對此則有較好的了解和把握。

2.2 應用頻率高

病原微生物感染可發生在人體的任何系統，因而感染性疾病幾乎在各個臨床科室都會發生，這使得抗菌藥物的應用幾乎遍及所有臨床科室，而且使其應用頻率居各類藥物之首。據近5年的不完全統計，上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年所應用的藥物總量中，抗菌藥物的日常應用占30%～40%，遠遠高于其他藥。

2.3 抗菌藥物的不合理應用危害巨大

抗菌藥物的不合理應用不僅造成醫療資源的巨大浪費，而且給患者的用藥安全帶來很大隱患，最大的危害是病原微生物耐藥性的普遍發生。我國抗菌藥物不合理應用情況嚴重，據2010年政府部門的統計數據顯示，抗菌藥物不良反應的發生占所有藥品的1/3以上，每年因抗菌藥物不良反應需要住院或延長住院時間的患者為55萬～263.4萬人/次；門診中重度抗菌藥物不良反應發生為473.8萬人/次；抗菌藥物不良反應導致約15萬人死亡。每年用于抗菌藥物不良反應處理費用為29.1億～139.3億元，導致社會生產力損失3.4億～16.2億元。2011年“世界衛生日”的主題是“抵御耐藥性:今天不采取行動，明天就無藥可用”。由此可見，不合理應用抗菌藥物帶來的危害并非危言聳聽，而且已經引起了全世界醫療界的重視。

上述客觀原因及一些應用者主觀上的原因致使不合理應用抗菌藥物的情況普遍存在并日益嚴重，因此把抗菌藥物的應用作為促進臨床合理用藥的共同的切入點具有普遍意義。

3 我國臨床藥師促進臨床合理應用抗菌藥物現狀

檢索中國醫院知識倉庫(CHKD)數據庫2009年1月－2011年4月的相關文獻，得到關于臨床藥師參與臨床抗菌藥物應用的文獻81篇。這些文獻顯示，我國臨床藥師已經開始積極地參與并促進抗菌藥物的合理應用。

3.1 著手圍手術期預防性合理應用抗菌藥物

褚燕琦等[1]利用衛生部實施臨床路徑管理試點工作的契機，將圍術期抗菌藥物的應用引向標準化、規范化的管理，促進了抗菌藥物的預防性合理應用；徐欣昌等[2]通過實施用藥全程指導干預、定期評價干預結果、發現問題再干預再評價等一系列的全程持續干預措施，找到了一條適用于臨床藥師干預圍手術期合理應用抗菌藥物的路徑；葉銀梅[3]對醫院心臟支架置入術圍術期預防用抗菌藥物進行干預，并通過統計分析，考察臨床藥師干預前、后抗菌藥物的應用情況，結果發現臨床藥師參與心臟介入術圍手術期預防性應用抗菌藥物的合理性顯著提高。

3.2 注重對危重癥患者及特殊人群抗感染治療的全程藥學服務

危重癥患者的基礎情況復雜、病情嚴重、用藥種類多，特殊人群用藥安全隱患大，全程藥學監護不僅可以為上述患者的治療保駕護航，而且臨床藥師的專業技術水平會有更多的展示機會，也更容易獲得合作醫師的認可。廖藝等[4]不僅參與患兒的藥物治療方案的制訂，而且運用血藥濃度監測措施結合臨床癥狀體征，保證了患者在應用高風險藥物時的安全性。李玉瑩等[5]參與了1例老年慢性阻塞性肺疾病并支氣管擴張繼發感染患者的藥物治療過程。臨床藥師抓住患者的一般特點進行適當的健康教育，檢查過濾患者所用藥物的必要性，并嚴密注意和及時處理抗生素相關性腹瀉，最后使感染得到基本控制。李春曉等[6]就1例隱球菌性腦膜炎患者的抗感染治療開展了藥學監護。臨床藥師從制訂藥物治療方案開始介入，倡導循證治療，從用藥劑量、用藥途徑、聯合用藥及藥物不良反應的預防等方面提出了較為合理的建議并多數得到醫師采納；又及時干預患者藥物治療的安全性、有效性、經濟性和依從性，確立了其在藥物治療團隊中的地位。

3.3 重視抗菌藥物與其他疾病治療用藥的相互作用，保證對共存疾病的療效

齊曉漣[7]等總結了在神經內科參與癲癇患者的抗感染治療案例，認為癲癇患者在進行抗感染治療時，首先必須明確此類患者應當禁用氟喹諾酮類藥；其次，癲癇病灶切除術后患者血腦屏障的破壞可增加青霉素類藥物誘發癲癇的風險；第三，同類藥物要比較其癲癇發生率的大小，酌情應用。這不僅保證了抗感染治療的安全有效，也使得癲癇癥狀得到平穩控制。丁慶明等[8]報道了1例應用甲巰咪唑造成嚴重粒細胞缺乏患者化膿性扁桃體炎的治療體會，在臨床藥師的參與和協助下，不僅處理好了患者的粒細胞缺乏和甲亢，而且從藥物代謝和毒性的角度出發，保證了患者的用藥安全。

3.4 從多環節入手，整體上干預臨床合理應用抗菌藥物

翁感等[9]從處方調查分析、更新抗菌藥物管理文件及開展抗菌藥物合理應用培訓等方面積極發揮專業技術特長，在醫院促進抗菌藥物的合理應用過程中，起到了非常重要的作用。王濤等[10]大范圍調查和收集醫院獲得性肺炎感染患者的痰標本，督促進行細菌鑒定和藥敏實驗，并結合醫院病原菌耐藥譜，協助醫師合理選用抗菌藥物，提高了醫院下呼吸道感染的治愈率。

4 抗菌藥物合理應用的推行離不開臨床藥師的參與

衛生部副部長馬曉偉于2011年“世界衛生日”主題活動上表示，衛生部將采取系列措施加強抗菌藥物臨床應用管理，并將開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動，以減少抗菌藥物不合理應用。我們有理由相信，在推行合理應用抗菌藥物的過程中臨床藥師一定能夠發揮重要作用。

[1]褚燕琦，閆素英，賈丹，等.臨床藥師在臨床路徑實施過程中圍手術期抗菌藥合理使用的干預作用[J].藥物流行病學雜志，2010，19(9):507.

[2]徐欣昌，田曉云，余金喜，等.臨床藥師干預圍手術期抗菌藥物使用研究[J].臨床合理用藥雜志，2010，3(5):34.

[3]葉銀梅.藥師干預心臟介入手術圍手術期抗菌藥物應用的效果評價[J].中國醫院用藥評價與分析，2010，10(5):472.

[4]廖藝，曾嶸，韋寧.腦室造瘺術后顱內感染的抗感染治療和藥學監護[J].中國醫院藥學雜志，2010，30(4):341.

[5]李玉瑩，趙慶春.1例慢支合并支擴繼發感染患者的藥歷及用藥討論[J].實用藥物與臨床，2009，12(6):420.

[6]李春曉，劉芳，張新宇，等.隱球菌性腦膜炎患者的藥學監護1例[J].北京大學學報(醫學版)，2009，41(5):602.

[7]齊曉漣，高冉，韓建，等.癲癇患者抗感染藥合理應用案例分析[J].中國藥房，2010，21(6):570.

[8]丁慶明，薛建文.1例甲巰咪唑致粒細胞缺乏癥患者的藥學監護[J].臨床藥物治療雜志，2010，8(3):58.

[10]王濤，呂冬梅，邱述玲，等.院內下呼吸道感染細菌耐藥性及臨床用藥分析[J].抗感染藥學，2009，6(2):125.