1例帕羅西汀與腦蛋白水解物聯(lián)用發(fā)生相互作用病例分析

胡永梅（山西運(yùn)城市中心醫(yī)院，運(yùn)城市 044000）

腦梗死（cerebral infarct）又稱缺血性腦卒中，是腦血管疾病最常見(jiàn)的類型，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)將腦梗死分為腦血栓形成（cerebral thrombosis）、腦栓塞（cerebral embolism）、腔隙性腦梗死（lacunna infarct）。腔隙性梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織被吞噬細(xì)胞移走形成空腔。主要臨床體征為舌僵、說(shuō)話速度減慢，語(yǔ)調(diào)語(yǔ)音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺(jué)障礙，部分錐體束征陽(yáng)性，而共濟(jì)失調(diào)者少見(jiàn)。其治療措施包括控制危險(xiǎn)因素和改善微循環(huán)，尤其強(qiáng)調(diào)積極控制高血壓。目前改善微循環(huán)的藥物很多，臨床上常用的有銀杏葉提取物、腦蛋白水解物、胞二磷膽堿、尼麥角林、雙氫麥角堿、茴拉西坦、奧拉西坦、尼莫地平等。腦蛋白水解物因其易透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加腦組織的抗缺氧能力，被腦梗塞急性期患者使用，可以改善腦代謝，修復(fù)損傷，并調(diào)節(jié)代償功能，療效好，利于康復(fù)[1]。另外，因腦卒中在急性期、恢復(fù)期、后遺癥均可產(chǎn)生多種精神癥狀[2]，腦梗死患者多表現(xiàn)為情感障礙和腦衰弱綜合征，以抑郁癥突出[3]，主要原因是患者體內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）遞質(zhì)水平低下[4]。帕羅西汀作為一種5-HT再攝取抑制劑，選擇性比三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、氟西汀、舍曲林強(qiáng)，且極少通過(guò)其他遞質(zhì)起作用[5]，不良反應(yīng)少，在神經(jīng)內(nèi)科被廣泛使用。

臨床藥師在神經(jīng)內(nèi)科發(fā)現(xiàn)1例帕羅西汀與腦蛋白水解物聯(lián)用引起患者焦慮、易怒，導(dǎo)致血壓控制不穩(wěn)，進(jìn)而加重腦梗塞病情的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 病例

某男，61歲，突發(fā)胸悶，心慌，出汗，右側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)含糊不清，喝水嗆咳癥狀比以往明顯，2010年6月9日來(lái)院就診。

1.2 診斷

結(jié)合患者癥狀、體征、CT（雙側(cè)大腦半球半卵圓中心多發(fā)低密度灶）及既往病史（10年高血壓病史，10年前腦梗死，2年前腦梗死復(fù)發(fā)，1年焦慮癥史），醫(yī)師診斷為:（1）多發(fā)腔隙性腦梗死；（2）腦梗死后遺癥；（3）高血壓3級(jí)（極高危）。

1.3 治療方案

1.3.1 抗血小板聚集。阿司匹林腸溶片200mg。

1.3.2 控制高血壓。非洛地平緩釋片5mg，福辛普利片10mg。

1.3.3 解除腦血管痙攣、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。法舒地爾注射液30mg，長(zhǎng)春西汀注射液20mg，依達(dá)拉奉注射液20mg，腦蛋白水解物120mg，ivgtt。

1.3.4 6月10日實(shí)驗(yàn)室回報(bào):患者同型半胱氨酸（tHcy）17.24μmol·L－1（參考值5～15μmol·L－1）；葉酸（FA）5.93mmol·L－1（參考值＞11.8mmol·L－1）；維生素B12133mmol·L－1（參考值133～675mmol·L－1）。予口服葉酸片150mg、維生素B6片10mg、甲鈷胺片50μg糾正。

1.3.5 6月11日開(kāi)始出現(xiàn)焦慮癥狀。予帕羅西汀20mg，早餐頓服。

2 治療效果

治療1周，患者發(fā)音困難，鼻音重，右鼻唇溝淺，軟腭上提減退，咽反射很弱，右上肢肌力4，右下肢肌力4-，右巴氏征（+），治療效果并不明顯，同時(shí)出現(xiàn)了情緒不穩(wěn)、易怒，每天和陪護(hù)人員吵架、慪氣，不配合查房、治療，即使聯(lián)合服用3種抗高血壓藥，血壓仍控制不穩(wěn)，收縮壓波動(dòng)在134～181mmHg（1mmHg＝133.322 Pa），舒張壓波動(dòng)在101～120mmHg，治療受阻。

3 解決方法

臨床藥師發(fā)現(xiàn)注射用腦蛋白水解物的說(shuō)明書中提到腦蛋白水解物與抗抑郁藥合用可以發(fā)生不良的相互作用，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)木窬o張。在查閱大量資料后，臨床藥師獲知帕羅西汀主要通過(guò)細(xì)胞色素P450酶（CYP）2D6代謝，代謝中又與CYP2D6輔酶基結(jié)合可抑制CYP2D6活性[6]；而腦蛋白水解物的代謝可能與CYP2D6有關(guān)，帕羅西汀導(dǎo)致其體內(nèi)蓄積，發(fā)生不良的作用。該患者血壓波動(dòng)很可能與此有關(guān)聯(lián)，從而影響到治療的效果。建議醫(yī)師更改治療方案并提出參考方案，方案1:帕羅西汀適當(dāng)減量；方案2:停用腦蛋白水解物，換用奧拉西坦，奧拉西坦有明顯的改善急性腦梗死臨床神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力的作用[7]；方案3:停用帕羅西汀，換用西酞普蘭抗抑郁，西酞普蘭與其他藥物合用時(shí)相互作用最少，特別適用于老年患者和合并軀體病同時(shí)需要其他藥物治療的患者[8]，排除藥物相互作用的不利因素。

醫(yī)師結(jié)合患者病情，權(quán)衡利弊，最終決定采納臨床藥師的建議，停用了腦蛋白水解物，改用奧拉西坦2.0 g，ivgtt，之后5 d患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，沒(méi)再與陪護(hù)人員慪氣、爭(zhēng)吵，積極配合治療，收縮壓控制在145～150mmHg，舒張壓控制在101～105mmHg，發(fā)音鼻音重、喝水嗆咳明顯好轉(zhuǎn)，查體患者右上肢肌力4+，右下肢肌力4，右巴氏征（－），患者出院以康復(fù)治療為主。

4 討論

一般而言，酶抑作用所致的代謝性相互作用的臨床意義遠(yuǎn)大于酶促作用，約占該酶系統(tǒng)的70%，其中，有害的相互作用，又稱為不良的藥物相互作用，主要分為下面幾種類型:藥物治療作用的減弱，可導(dǎo)致治療失敗；藥物毒性增強(qiáng)，可引起不良反應(yīng)；治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害患者等。本病歷情況屬于治療作用過(guò)度增強(qiáng)。

臨床藥師和醫(yī)師、護(hù)士是一個(gè)完整的治療團(tuán)隊(duì)，由于工作繁忙且藥物新品種層出不窮，醫(yī)師很難對(duì)藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、相互作用、不良反應(yīng)一一注意，而藥師正可以彌補(bǔ)這一不足，協(xié)助醫(yī)師提高藥物的安全性及有效性[9]，達(dá)到1+1+1＞3的治療效果。藥師通過(guò)臨床查房，了解到患者所有與用藥相關(guān)的臨床表現(xiàn)（包括不良反應(yīng)），利用其專業(yè)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師、護(hù)士參與患者的藥物治療，同時(shí)有針對(duì)地為每一個(gè)患者提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，提高患者的用藥依從性，保證藥物使用獲得滿意的效果。

[1]葉良成，毛樹(shù)洲.腦蛋白水解物的藥理作用與臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27（1）:72.

[2]夏鎮(zhèn)夷.臨床精神病學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1984:73.

[3]張雪敏.腦卒中伴發(fā)精神障礙的臨床研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2005，5（3）:193.

[4]王 磊，牛俊英，尹世敏，等.腦卒中后抑郁、焦慮發(fā)生率與影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代精神疾病雜志，2005，5（2）:95.

[5]周翠玲，王利群，謝惠君.帕羅西汀的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2003，22（1）:53.

[6]《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:902.

[7]許恒忠，李金英.抑郁癥的合理藥物治療[J].中國(guó)藥師，2008，11（6）:706.

[8]胡煥順，劉振寶.奧拉西坦注射液對(duì)急性腦梗死患者的療效觀察[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2008，5（1）:4.

[9]陳秋琴，吳慧英，蘇 丹.臨床藥師在藥物治療中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（2）:272.