CT引導下經皮穿刺臭氧消融治療椎間盤突出癥

梁泉，徐莉，朱正庭

南京軍區南京總醫院，醫學影像科，江蘇 南京 210002

椎間盤突出癥是一種常見病、多發病，嚴重影響患者的生活質量。傳統的保守治療雖有療效，但難以鞏固，容易復發。手術雖可根治，但仍有手術風險和術后并發癥等諸多不足。臭氧消融治療術是近幾年來發展起來的一種新的安全有效的介入治療方法，該方法采用臭氧椎間盤內外注射可減低椎間盤內的壓力，解除對神經根的壓迫癥狀，減輕神經根的無菌性炎癥，從而達到治療的目的[1]。本文收集了我院2008～2009年3月利用臭氧消融治療椎間盤突出癥的患者134例，旨在探討其適應癥、穿刺途徑、消融方法，以提高其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

134例患有椎間盤突出癥的患者中，男82例，女52例，年齡18～72歲，平均年齡45歲。其中，頸椎間盤突出20例，腰椎間盤突出114例。病變椎間盤為C5/6間盤8例，C6/7間盤12例；L3/4間盤71例，L4/5間盤71例，L5/S1間盤29例。

1.2 臨床表現

患者均有不同程度的腰痛、間歇性跛行、下肢放射性疼痛、翻身困難、下肢麻木等癥狀，CT或MR均確診為椎間盤突出或局限性膨出，且臨床癥狀與影像診斷相符。

1.3 儀器設備

SIEMENS公司生產的SOMATOM Spirit螺旋CT，德國赫爾曼MEDOZON型椎間盤髓核臭氧發生器，16G或21G多孔酒精注射針，穿刺消毒包。

1.4 操作方法

利用CT定位系統選擇并測量體表穿刺部位、角度和深度，逐步進針，頸椎取仰臥位經頸前外側入路法，腰椎取俯臥位經黃韌帶入路法。常規局部消毒鋪巾，2%利多卡因作穿刺點局麻，用16G或21G穿刺針在CT引導下穿刺病變椎間盤，使針尖位于椎間盤中后1/3處，經CT掃描確認后，用2mL或10mL注射器從臭氧發生器出口處抽取濃度為40μg/mL醫用臭氧向椎間盤內注入，根據患者反應及阻力大小決定進入量及注射速度，一般為10～20mL，總量不超過30mL，退針至椎間孔附近，再向椎旁間隙注入5～10mL臭氧，最后再次行CT掃描對消融情況進行仔細觀察，滿意后拔針，局部穿刺點包扎。術后患者臥床休息3d，應用抗生素3～5d預防感染。

2 結果

2.1 臨床療效判定標準

參考改良的Macnab標準[2]：顯效為恢復工作能力，偶有腰痛或腿痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經根損傷體征；有效為工作能力基本恢復，間歇性輕度腰痛或腿痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經根損傷體征；無效為無工作能力，繼續疼痛，不能停止止痛藥，體能活動受限，神經根損傷體征陽性。

2.2 療效分析

穿刺成功率100%，治療后3～12個月隨訪，患者顯效為 38例（28.4%），有效 80例（59.7%），無效 16例（11.9%），總有效率88.1%。患者均未發生椎間盤感染，脊髓、神經根損傷等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 臭氧消融治療椎間盤突出癥的作用機理

治療椎間盤突出癥的作用機理是利用臭氧所具有的氧化作用、抗炎作用、抑制免疫和鎮痛作用[3]。臭氧作為一種強氧化劑，可以溶解髓核內的蛋白多糖，使髓核縮小、固縮，從而達到機械性減壓的目的[4]。同時，臭氧能夠激活成纖維細胞形成瘢痕，從而減少髓核容量，緩解壓力。通過臭氧的氧化作用，可抑制神經根周圍的炎性反應，減少緩解肽、細胞因子及前列腺素等炎癥物質，達到鎮痛的效果。

3.2 適應證和禁忌證的選擇

術前正確評估椎間盤突出及椎管狹窄情況，嚴格掌握適應證和禁忌證是提高療效的關鍵。適應證：經CT或MR檢查確診的輕、中度椎間盤突出癥合并根性壓迫證狀者；臨床癥狀、體征與影像學表現相符；臨床癥狀明顯，正規保守治療8周以上效果不明顯的情況；外科手術及其他微創介入治療效果不佳的患者。禁忌證：對于年齡較大，椎間盤突出病史較長并合并明顯的椎管狹窄或側窩狹窄、骨質增生、黃韌帶肥厚、髓核鈣化的患者則不適合臭氧治療。

3.3 臭氧消融治療椎間盤突出癥的優勢

椎間盤突出癥的傳統治療方法主要有：保守治療、手術治療、介入微創治療。保守治療多能緩解癥狀，但不能使椎間盤還納，達不到根治的目的；手術治療創傷大、恢復慢，主要適用于較嚴重的患者，如突出明顯、伴有椎管狹窄等情況的患者；目前介入微創治療包括皮切吸術、膠原酶注射術和激光氣化治療等，對椎間盤的治療均有一定的作用，各有特點。臭氧消融治療椎間盤突出癥是近幾年國內，外興起的一項技術，療效肯定，134例患者總有效率達88.1%，在CT引導下定位穿刺準確、安全創傷小、感染機會低、操作簡便易掌握、無明顯并發癥，患者痛苦小，易接受。一次治療可同時消融多個椎間盤，對治療效果較差的病人可以再次消融。適用范圍廣，對單純椎間盤突出癥及老年性椎間盤退形變引起的腰腿痛均有療效[5]。

3.4 臨床療效與多種因素有關

臭氧消融的療效還與臭氧濃度、臭氧劑量、穿刺針的位置、臭氧在椎間盤內的分布以及注射的速度有關。臭氧消融術除了必須保證針尖的位置在椎間盤中后1/3處外，對臭氧的濃度的控制也很關鍵。臭氧的氧化程度與臭氧的濃度成正比，濃度過低療效差。一般盤內40μg/mL，盤外20μg/mL。臭氧的用量要以CT掃描時的表現來決定，觀察突出物與硬膜囊之間是否出現氣體影，還要根據手術中患者的耐受程度而定。一般盤內10～20mL，盤外5～10mL，緩慢推注。當纖維環完整時，注射臭氧的阻力較大，遇有阻力大時就不要用力推注，避免人為造成纖維環的破裂[6]。臨床療效還與臭氧在盤內的分布有關，呈分布花斑樣分布比集中濃聚型分布效果好。

國內、外文獻報道結果[7-8]顯示，臭氧消融治療椎間盤突出癥不失為一種安全、有效、微創、經濟的治療方法。但要保證其療效，必須嚴格掌握適應癥，嚴格規范操作。如此才能保證該技術的健康發展。

[1]俞志堅,何曉峰,陳勇,等.經皮腰椎間盤內臭氧注射的動物實驗研究[J].中華放射學雜志,2002,36(4):366-369.

[2]滕皋軍,經皮腰椎間盤摘除術[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:89.

[3]段文帥,張平,張承志,等.CT引導下臭氧注射治療椎間盤突出癥[J].中國介入影像與治療學,2007,4(5):351-353.

[4]朱大衛,溫建生,楊曉軍.經皮醫用臭氧盤內注射治療腰椎間盤突出的應用[J].實用放射學雜志,2006,22(9):1125-1127.

[5]崔風德,馮亮.經皮穿刺臭氧盤內注射治療腰椎間盤突出癥[J].中國骨傷雜志, 2006,19(3):172-173.

[6]馬光輝,張國民,楊儒謀,等.臭氧治療腰椎間盤突出癥[J].實用臨床醫學,2003,4 (5):20.

[7]Muto M,Ambrosanio G,Guarnieri G,et al.Low back pain and sciatica:treatment with intradiscal-intraformainal O(2)-O(3)injection.Our experience[J].Radiol Med,2008,113(5):695-705.

[8]杜志泉,李曉蘇,焦洪新,等.CT引導下經皮穿刺注射臭氧治療腰椎間盤突出癥[J].現代中西醫結合雜志,2008,113(5):4589-4590.